신형코로나폐렴 진료가이드라인(1)ᆢ 중국

 

중국의 신형코로나폐렴 진료가이드라인(1)

*아래 자료는 중국 당국이 공식적으로 코로나폐렴에 대한 진료가이드라인을 제시하고 있는 지침의 최근판이다. 중국 예이긴 하지만, 현장감 있는 진료지침으로 병증을 이해하는데 많은 도움이 될 수 있다. 또한 중의학적 치료방침도 제시하고 있어 관심있게 볼 만하다. 중의학 접근에서 침구치료가 제외되어 있어 아쉽기는 하지만ᆢ
물론 우한컨테이너의원의 예에서 볼 수 있듯이 중국의 경우 침구치료도 폭넓게 활용되고 있다는 점에서 추후 그에 대한 평가도 이루어 질 것이다.
자료가 길어 3회에 걸쳐 나누어 올려둡니다. 그 중 첫번째ᆢ

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新型코로나肺炎 진료가이드라인(試行第 7 版)

-中華人民共和国国家衛生健康委員会弁公庁 中国国家中医薬管理局弁公室
-2020 年 3 月 3 日

2019년 12월 이후 후베이성 우한시에 신형코로나바이러스 폐렴환자가 속속 확인되어 감염만연으로 인해 중국의 다른 지역과 다수의 해외 국가들에도 증례가 잇따르고 있다. 이 질환은 급성호흡기 감염증으로서 '중화인민공화국 전염병방치법'에 규정된 2류 전염병이지만, 1류 전염병 관리가 적용된다.
일련의 예방대책과 의료조치를 바탕으로 중국 국내의 감염 만연세는 어느 정도 억제되고 있으며 대부분의 성에서는 만연 정세가 완화되고 있다. 한편 해외에서의 감염자 수는 상승 추세를 보이고 있다. 이번에 신형코로나바이러스 폐렴의 임상 소견이나 병리 인식의 심화와 진료경험의 축적에 따라 조기 발견, 조기 치료를 더욱 추진하여 치유율이 향상되고 치사율도 낮아져, 원내 감염의 최대한 방지를 실현하는 동시에 해외로부터 들어오는 감염증례에 의한 전파와 확산에 대한 주의를 환기시키기 위해, 이에 '신형코로나바이러스 진료 가이드라인(시행제6판)'을 개정하고, "신형코로나바이러스 진료 가이드 라인(시행 제7판)"을 발행한다.

<1> 병원미생물학적 특징

신형코로나바이러스는 β코로나바이러스에 속하며 엠벨로프를 가지고 있으며 입자는 구형 또는 타원형, 많은 경우 다형이며 지름은 6-140nm이다. 유전자적 특징은 사스s-CoV나 MERSs-CoV와는 분명한 차이가 있다. 현시점 연구에서는 박쥐 유래의 중증급성호흡기증후군(SARS) 코로나바이러스(bat-SL-CoVZC45)와의 유연도(호몰로지)는 85% 이상인 것으로 확인되고 있다. 체외 분리 배양에서는 신형 코로나 바이러스는 약 96시간에 사람의 기도 상피세포 내에서 검출할 수 있는데, Vero E6 세포 와 HuH-7 세포주에서의 분리 배양에는 약 6일이 필요하다.

코로나바이러스에 대한 이화학 특징에 대한 이해는, 대부분 SARSs-CoV와 MERSs-CoV의 연구에 의한 것이다. 이 바이러스는 자외선과 열에 민감하여 56°C 30분간의 가열이나, 지에티루에테르, 75% 알코올, 염소계 소독제, 과초산, 클로로포름을 포함한 지용성 약제에의해 유효하게 비활성화될 수 있다. 클로르헥시딘에서는 유효하게 비활성화할 수 없다.

 

<2> 역학적 특징

1. 감염원
현 시점에서의 주요 감염원은 신형코로나바이러스에 감염된 환자들이다. 무증상 감염자도 감염원이 될 수 있다.

2. 감염 경로
기도로부터의 비말 감염과 밀착접촉 감염이 주된 감염 경로이다. 상대적으로 밀폐된 공간에서 장시간 고농도의 오염된 에어로졸에 노출되었을 경우에는 에어로졸에 의한 바이러스의 전파가 일어날 수도 있다. 분변이나 소변에서도 신형코로나 바이러스가 분리되기 때문에 분변이나 소변에 의한 환경오염이나 에어로졸, 접촉감염에 주의해야 한다.

3. 발병하기 쉬운 인간 집단
인간 집단에 보편적으로 나타난다.

 

<3> 병리학적 변화

 

현재까지 몇 가지 병리해부와 생검(천자)조직 관찰 결과에 기초한 지견은 다음과 같다.

1. 폐
폐에는 여러가지 정도의 컨솔리데이션(경착)이 보인다.
폐포 내에는 장액, 섬유소성 삼출물, 투명막 형성이 인정된다. 삼출세포는 주로 단구라고 대식세포이며, 다핵 거세포가 잘 인정된다. II형 폐포 상피세포는 현저히 증식하여 탈락하는 세포도 보인다. II형 폐포 상피세포 및 대식세포 내에는 봉입체가 확인된다.
폐포중격혈관은 충혈, 수종을 나타내며 단구와 림프구의 침윤과 혈관 내의 투명혈전 형성이 인정된다. 폐조직은 정국성 출혈 및 괴사가 발생하며 출혈성 경색이 나타날 수 있다.
폐포강에는 삼출액의 기질화나, 폐간질의 섬유화가 인정되는 경우도 있다.
폐 기관지 점막에서는 부분적으로 상피탈락이 보이며, 강내에는 점액과 점액전의 형성이 보인다.
소수의 폐포에서는 기체에 의한 과팽창, 폐포 중격의 파열, 낭종의 형성이 인정된다.
전자현미경 관찰에서는 기관지 점막상피 및 II형 폐포 상피세포의 세포질 내에 신형코로나바이러스 입자가 인정된다. 면역조직 화학염색에서는 일부 폐포상피 및 마크로파에서 신형코로나바이러스 항원이 양성이며 RT-PCR 검사에서는 신형 코로나바이러스 핵산이 양성으로 나타났다.

2. 비장, 폐문림프절 및 골수
비장의 위축이 뚜렷이 확인된다. 림프구의 수는 대폭 감소하여, 국소성 출혈과 괴사가 보인다. 비장 안에는 대식세포의 증식과 탐식하고 있는 모양이 인정된다. 림프절의 림프구의 수는 비교적 적고, 괴사도 보인다. 면역조직 화학염색에서는 비장과 림프절 내의 CD4+T세포와 CD8+T세포는모두 감소해 있다. 골수에서는 백혈구 감소가 인정된다.

3. 심장 및 혈관
심근세포의 변성, 괴사가 확인되었으며 간질 내에는 소량의 단구, 림프구 및 (또는) 호중구의 침윤이 보인다. 일부에서 혈관내피 탈락, 내막 염증, 혈전 형성이 인정된다.

4. 간 및 담낭
부피가 커지고 암적색을 띠고 있다. 간세포에서는 변성, 국한성 괴사가 확인되고 호중구 침윤을 동반한다. 간시누소이드(류동)는 충혈되며, 문맥 구역에서는 림프구, 단구 침윤, 미소혈전의 형성이 보인다. 쓸개는 고도로 충실하다.

5. 신장
보먼 낭강 내에 단백질성 삼출물이 확인된다. 요세관 상피는 변성, 탈락이 보이며, 유리모양 원기둥도 인정된다. 간질은 충혈되며 미소혈전, 국한성 섬유화도 나타난다.

6. 기타 기관
뇌조직에서는 충혈, 수종이 보이며 일부 뉴런의 변성이 나타난다. 부신에서는 국한성괴사가 인정되다. 식도, 위, 장관의 점막상피에서는 다양한 정도의 변성, 괴사, 탈락이 확인되었다.

 

<4> 임상적 특징

1. 임상 증상
현 시점의 역학조사에 의하면, 잠복기는 1~14일, 대부분이 3~7일이다. 주요 임상 소견으로는 발열이나 건성 기침, 권태감을 들 수 있다. 일부 환자에게는 코막힘이나 콧물, 인두통, 근육통, 설사 등의 증세가 나타난다. 중증환자의 대부분은 발병에서 1주일 후 호흡곤란이 있고 동시에 또는 단독으로 저산소혈증이 나타난다. 위독한 자는 급속도로 급성호흡곤란증후군(ARDS)이나 농독증에 의한 쇼크, 보정이 곤란한 대사성 아시도시스, 혈액응고 장애, 다장기 부전 등의 상태로 급속히 진행하는 경우가 있다.

주의해야 할 것은, 중증 환자 중에는 미열이나 뚜렷한 발열이 없이 진행되는 경우도 있다는 사실이다.
소아, 신생아 중에는 비전형적인 증상이 있으며 임상 소견으로는 구토나 설사 등의 소화기증상 또는 단순히 기운이 없고 호흡이 거칠다.
경증환자의 증상으로는 미열이나 가벼운 권태감 등 뿐이며 폐렴증세는 찾아볼 수 없다.
현시점까지 치료한 증례의 상황을 보면 대부분의 환자는 예후가 양호하나, 일부 환자에서는 위독한 상태가 되기도 한다.고령자나 만성 기초질환이 있는 환자의 경우 예후가 비교적 좋지 않다. 신형코로나바이러스 폐렴에 걸린 임산부의 임상 경과는 같은 연령대 환자의 경과에 가깝다. 소아 증례에서는 증상은 비교적 가볍다.

2. 임상검사
 1) 일반 검사
발병 초기에는 말초혈 백혈구의 수는 정상 또는 감소, 림프구 수의 감소도 나타날 수가 있다. 일부 환자에서는 ALT, AST, 유산탈수소효소(LDH), CPK, 미오글로빈이 높은 값을 나타내는 경우가 있다. 일부 중증환자에서는 트로포닌의 상승이 나타난다. 다수의 환자에서는, CRP와 ESR이 상승하고 프로카르시토닌은 정상이다. 중증, 위독 환자에서는 D-dimer가 상승하고 말초혈에서는 림프구 수의 감소가 진행된다. 중증환자는 염증성 사이토카인의 상승이 나타나는 경우가 많다.

 2) 미생물학과 혈청학 검사
  - 미생물학 검사 : RT(실시간)-PCR 및 (또는) NGS(차세대 시퀀서)를 이용하여 비인두닦이액, 객담, 기타 하기도유래분비물, 혈액, 분변 등의 검체에서 신형코로나 바이러스 핵산을 검출할 수 있다. 하기도 유래의 검체(객담 혹은 기도 세정액, 흡인액)는 정확성이 더 높다. 검체 채집 후에는 신속하게 검사실로 보낸다.

  - 혈청학 검사 : 신형코로나바이러스 특이성 IgM 항체는 발병 3-5일 후에 양성으로 나오기 시작하는 경우가 많고, 회복기의 IgG 항체역가는 급성기의 것보다 네 배 이상으로 상승한다.

3. 흉부 화상 소견

 

초기에는 다발적이고 작은 반상음영과 간질의 변화가 나타나며 폐 밖 1/3 부분에 잘 볼 수 있다. 질환이 진행됨에 따라 양쪽 폐에 다발의 젖빛 그림자와 침윤영이 출현하는 것 외에 중증의 경우, 콘솔리데이션이 출현하지만, 흉수 저류는 드물다.

 

<5>진단기준

 

1. 의사증례
  아래에 기술하는 감염증 노출력과 임상 소견을 결합하여 종합적으로 분석한다.

 1) 노출 이력
   (1) 발병 전 14일 이내에 우한 및 그 주변지역 또는 감염자 발생이 보고되고 있는 지역에 대한 여행경력이나 거주경력이 있다.
   (2) 발병 전 14일 이내에, 신형 코로나 바이러스 감염자(PCR 검사 양성자)와 접촉력이 있다.
   (3) 발병 전 14일 이내에 우한 및 그 주변 지역, 또는 감염자의 발생이 보고되고 있는 지역에서 온 발열 및 (또는) 호흡기 증상이 있는 사람과 접촉력이 있다.
   (4) 집단 감염(2주 이내에 가정, 근무처, 학교 등에서 2예 이상의 발열 및 (또는) 호흡기 증상의 사례 발생).

 2) 임상소견
   (1) 발열 및 (또는) 호흡기 증상.
   (2) 화상진단에서 상기 신형코로나바이러스 폐렴의 특징 소견을 가진다.
   (3) 발병 초기 백혈구 수는 정상 또는 감소, 림프구 수는 정상 또는 감소.
  노출력 1항목에 해당함과 동시에 임상 소견에서 임의의 2항목에 해당하는 경우 혹은 명백한 노출력이 없으나 임상 소견 중 3항목에 해당하는 자를 의사증례로 한다.

2. 확진 증례
 의사증례로서 아래의 미생물학 또는 혈청학 판정의 하나를 채우는 자.
 1, 실시간 형광 RT-PCR 검사에서 신형 코로나바이러스 핵산 양성을 나타낸다.
 2, 바이러스의 게놈 시퀀스에서, 기존의 신형 코로나 바이러스와 높은 상동성이 인정된다.
 3, 혈청에 의한 신형 코로나바이러스 특이적 IgM 항체와 IgG 항체가 양성이다.IgG항체가 음성으로부터 양성이 되거나 또는 회복기의 역가가 급성기의 4배 이상으로 상승한다.

 

<6> 임상분류

1. 경증
임상 증상이 경미하고 폐렴의 화상 소견이 인정되지 않는 경우.
2. 중등증
발열, 호흡기 증상 등이 있으며 폐렴의 화상 소견이 인정되는 경우.
3. 중증
-성인은 다음 중 하나에 해당하는 경우
  (1) 숨가쁨. 호흡수 RR≧ 30회/분.
  (2) 안정시 경피적 동맥혈 산소포화도≦93%.
  (3) 동맥혈산소분압(PaO2)/흡입산소농도(FIO2)≦300mmHg(1mmHg=0.133kPa)
표고가 높은(표고 1000미터 초과) 지역에서는 아래의 공식으로 PaO2/FiO2를 조정한다 : FiO2/FiO2×[기압(mmHg)/760].
폐의 화상 소견에서 24~28시간 내에 병소의 진전이 50%를 넘는 자에 대해서는 중증형으로 관리하다.

 

-소아는 다음 중 하나에 해당하는 자
  (1) 숨가쁨 (생후) 2개월 이내에는 RR≧60회/분.
    생후 2~12개월에는 RR≧50회/분.
    1세~5세에는 RR≧40회/분.
    5세를 넘는 사람은 RR≧30회/분)
    *발열 시나 눈콧물 증상 중의 영향는 제외한다.
  (2) 안정시 경피적 동맥혈 산소포화도≦92%.
  (3) 노력성 호흡(신음, 코날개 호흡, 함몰 호흡), 티아노제, 간헐적 무호흡.
  (4) 기면, 경련발작
  (5) 거식, 포유불량, 탈수증상.

4. 중증
 다음 중 하나에 해당하는 경우
  (1) 호흡이 쇠약해져 인공호흡기를 필요로 한다.
  (2) 쇼크 증상이 나타난다.
3. 기타 장기부전을 병발하여 ICU에서의 치료를 필요로 한다.

<7> 중증, 위독한 임상상 주의해야 할 점

 

1. 성인
  (1) 말초혈 림프구의 감소가 진행된다.
  (2) 염증성 사이토카인(IL-6 등), CRP의 상승이 진행된다.
  (3) 유산농도 상승이 진행된다.
  (4) 폐 병변이 단기간에 빠르게 진행된다.

 

2. 소아
  (1) 호흡수가 증가한다.
  (2) 의식혼탁, 기면.
  (3) 유산 농도의 상승이 진행된다.
  (4) 화상소견에서 양 폐 또는 두 개 이상의 폐엽에 침윤, 흉수저류가 보인다. 또는 단기간에 병변이 급속하게 진행된다.
  (5) 생후 3개월 이내의 영아 또는 기초질환(선천성심질환, 기관지나 폐의 발육불량, 호흡기 기형, 헤모글로빈 이상, 중증영양불량 등), 면역결핍 및 면역력저하(면역억제제의 장기 사용)이 있다.

 

<8> 감별진단

  (1) 경증의 신형코로나바이러스 감염증례에서는 다른 바이러스에 의한 상기도 감염과의 감별이 필요하다.
  (2) 신형코로나바이러스 폐렴과 감별이 필요한 주요 질환은 인플루엔자 바이러스, 아데노바이러스, RS바이러스 등 이미 알려져 있는 다른 바이러스에 의한 폐렴이나 마이코플라스마 폐렴 등이다. 특히 의사증례에서는 신속항원검사 키트나 멀티플렉스 PCR검사 등을 통해 임상상 빈도가 높은 호흡기 감염증 원인 병원체를 검사한다.
  (3) 혈관염, 피부근염, 기질화 폐렴 등의 비감염성 질환과 감별한다.

<9> 증례의 발견과 보고

 -각급 의료기관의 의료종사자는 의사증례를 발견 후 즉시 개인실에 격리하여 치료한다.
 -원내 전문의 진료나 주치의의 진료에서 감염의혹을 배제할 수 없는 경우 2시간 이내에 네트웍를 통해 보고함과 동시에, 검사대상 물체를 채취해, 신형코로나 바이러스 핵산 검사를 실시한다.
 -동시에 이송 과정의 안전을 확보한 후 유사증례자를 신속하게 지정 의료기관으로 이송한다.
 -신형코로나바이러스 감염자와 밀접접촉이 있었던 환자에 대해서는 일반적인 호흡기감염증 원인 병원체 검사에서 양성을 보이는 자라도 즉각 신형코로나바이러스 병원체 검사를 행해야 한다.
 -유사증례에 대해서는 신형코로나 바이러스의 PCR 핵산 검사 결과가 2회 연속 음성(검체채취 간격은 24시간 이상)이면서 발병 후 7일 후에도 신형코로나바이러스 특이성 IgM항체와 IgG항체가 여전히 음성인 경우에는 유사증례에서 배제할 수 있다

 

 

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*블로그의 다른글 참조

신형코로나폐렴 진료가이드라인(2)ᆢ 중국

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신형코로나폐렴의 치료/ 신형코로나폐렴 진료가이드라인(2)ᆢ 중국