신형코로나폐렴의 치료/ 신형코로나폐렴 진료가이드라인(2)ᆢ 중국
신형코로나폐렴 진료가이드라인(2)ᆢ 중국
*아래 자료는 중국 당국이 공식적으로 코로나폐렴에 대한 진료가이드라인을 제시하고 있는 지침의 최근판이다. 중국 예이긴 하지만, 현장감 있는 진료지침으로 병증을 이해하는데 많은 도움이 될 수 있다. 또한 중의학적 치료방침도 제시하고 있어 관심있게 볼 만하다. 중의학 접근에서 침구치료가 제외되어 있어 아쉽기는 하지만ᆢ
물론 우한컨테이너의원의 예에서 볼 수 있듯이 중국의 경우 침구치료도 폭넓게 활용되고 있다는 점에서 추후 그에 대한 평가도 이루어 질 것이다.
자료가 길어 3회에 걸쳐 나누어 올려둡니다. 그 중 두번째ᆢ
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<10> 치료
1. 병상에 근거한 치료 장소의 확정
1) 유사증례 및 확진증례는 유효한 격리조건, 방호조건을 충족하는 지정 의료기관에서 격리치료를 해야 한다. 유사증례는 개인실에서 격리 치료를 해야 하지만, 확진증례는 몇 명을 같은 병실에 수용하여 치료할 수 있다.
2) 중증인 경우는 신속히 ICU(중환자실)에서 치료해야 한다.
2. 일반치료
1) 안정와상에서 지지요법을 강화하고, 충분한 칼로리를 섭취토록 한다. 수분, 전해질의 균형에 주의하여 체내 환경의 안정을 유지한다. 바이탈 사인, 경피적 동맥혈 산소포화도 등은 상시 모니터링 관리한다.
2) 병상에 따라 혈액일반검사, 소변일반검사, CRP, 생화학지표(ALT, AST, 심근이탈효소, 신기능 등), 혈액응고검사, 동맥혈액가스분석, 흉부영상검사 등을 실시한다. 조건이 되면 사이토카인 검사도 한다.
3) 필요에 따라 경비카뉴레, 마스크, 고유량비카뉴라 산소요법 등의 유효한 산소요법을 실시한다. 조건이 되면 산소와 수소의 혼합, 흡입치료를 한다(H2/O2:66.6%/33%).
4) 항바이러스 치료 : 시험적으로 투여할 수 있는 것으로는 다음과 같다.
-인터페론α(성인 오백만U/회 또는 상당량으로 주사용수 2ml를 추가하여 1일 2회 네브라이저 흡입함)
-로피나빌/리트나빌(성인 200mg/50mg/정을 2정씩 1일 2회, 치료기간은 10일을 넘지 않을 것)
-리버빌린(인터페론 혹은 로피나빌/리트나빌과의 병용을 권장하며, 성인 500mg/회, 1일 2-3회 정맥 링거, 치료기간은 10일을 넘지 않을 것),
-인산 클로로킨(18세-60세에 몸무게가 50킬로그램 이상인 성인 500mg/회를 1일 2회, 치료기간은 7일, 몸무게 50kg 이하인 사람은 1일째와 2일째는 500 mg/회를 1일 2회, 3일째부터 7일째는 500mg/회를 1일 1회)
-알비도르(성인 200mg, 1일 3회, 치료기간은 10일을 넘지 않을 것).
*상기 약물에 의한 부작용, 금기증(심장질환자는 클로로킨의 사용은 금기 등), 다른 약물과의 상호작용 등에 주의가 필요하다. 시험적으로 임상 투여하는 약물의 치료 효과의 평가를 추진한다. 동시에 3종류 이상의 항바이러스 약물 투여는 권장하지 않는다. 부작용이 나타나는 경우에는 즉시 약물 사용을 중지한다.
*임산부에 대한 투여는 임신 주수에 관련하여 가능한 한 태아에게 영향이 적은 약물을 선택하고, 임신을 종료시킨 후 치료를 재개해야 하는지 등의 문제에 대해서는 인폼드 콘센트를 얻을 필요가 있다.
5) 항생제 치료 : 부적절한 항생제 사용은 하지 않는다. 특히 브로드 스펙트럼항생제의 병용은 피해야 한다.
3. 중증, 중독 사례의 치료
1) 치료원칙 : 대증요법을 시행한 후 합병증 예방, 기초질환 치료, 속발감염의 예방, 적시에 적절한 장기 장애에 대한 치료를 한다.
2) 호흡지원 :
(1) 산소요법 : 중증환자에게는 경비 카뉴레 또는 마스크를 통한 산소흡입을 실시하고 호흡궁박, 저산소혈증 완화 유무를 적시에 평가한다.
(2) 고유량비카뉴라 산소요법 또는 비침습성 환기 요법 : 환자가 표준 산소치료를 받았으나, 호흡 궁박 및 (또는) 저산소혈증이 완화되지 않은 경우, 고유량비카뉴라 산소요법 또는 비침습 환기요법의 적용을 생각한다. 단시간(1-2시간) 내에 병세 개선이 없거나 악화한 경우에는 즉시 기관삽관과 침습적 환기요법을 실시해야 한다.
(3) 침습적 환기 요법 : 폐보호 전략을 채택하여 1회 환기량(6-8mL/kg 이상체중)과 기도 프라토압(≦30cmH2O)으로 관리하여 인공호흡에 의한 폐손상 감소를 도모한다. 기도 플라토압≦ 35cmH2O를 보장할 때는 고레벨 PEEP를 채용한다. 기도는 최적 온도와 습도를 유지하고 장기간 진정지속을 피하기 위해 환자를 조기에 각성시켜 폐 재활치료를 시행한다.
환자-인공호흡기 비동조가 발생하는 경우가 많으므로 진정제, 근이완제를 적시에 적절하게 사용해야 한다. 기도분비물의 상황에 따라 폐쇄식 기관 흡인을 선택하고 필요할 때 기관지경 검사를 실시하여 그에 상응하는 치료를 한다.
(4) 구명치료 : 중증의 ARDS 환자에게는 폐 리크루트먼트를 실시해야 한다. 가능한 상황이라면 매일 12시간 이상 복와위 통기를 한다. 복와위 통기로 효과를 볼 수 없는경우라면, 조건이 된다면 가능한 한 신속하게 체외막형 폐(ECMO)의 적용을 생각해야 한다.
도입기준은 ① FIO2(흡입산소농도)>90%에서, 산소포화지수(OI)PaO2/FIO2<80mmHg, 3-4시간 이상 지속 ② 기도 플라토 압≧ 35cmH2O이다.
단순 호흡부전 환자의 첫 번째 선택은 VV-ECMO이며 순환보조가 필요한 경우 VA-ECMO를 선택한다.기초질환이 통제되고 심폐기능에 회복이 나타난 경우에는 이탈시험을 개시할 수 있다.
3) 순환보조: 충분한 수액소생술 후 미소순환을 개선하고 혈관작동약을 사용한다. 환자의 혈압, 심박과 요량 변화, 동맥혈액가스 분석으로 혈중 유산치와 표준염기 과잉에 대해서 면밀하게 모니터링을 실시한다. 필요에 따라 초음파 도플러혈류계, 심장초음파, 관혈적 혈압, 연속 심박출량 측정장치 PiCCO 등의 비침습적 또는 침습적 혈행 동태의 모니터링을 실시한다. 치료 과정에서는 수분 밸런스 관리 전략에 주의하여 과부족을 막는다.
환자의 심박수가 갑자기 기준치에서 20% 이상 상승하거나 혈압이 베이스라인 값에서 20% 이상 저하되고 경피적 관류저하나 요량감소 등의 증상이 동반될 경우 패혈증성쇼크, 소화기출혈, 심부전 등의 유무를 주의깊게 관찰할 필요가 있다.
4) 신부전 및 신부전 대체요법 : 위독한 환자의 신기능장애가 나타난 경우에는 저관류나 약물의 영향 등 원인을 즉시 규명한다. 신부전 환자의 치료는 체액 균형, 산염기평형과 전해질 밸런스를 중시한다. 영양지지요법에서는 질소균형, 칼로리, 미량원소의 섭취에 주의를 기울인다. 중증 환자에게는 지속적 신대체요법(continuous renal replacement therapy, CRRT)을 선택할 수 있다. 도입기준은 ①고칼륨혈증 ②아시도시스 ③폐수종증 또는 과도한 체액 저류 ④다장기 부전의 체액 관리 등이다.
5) 회복자의 혈장 치료 : 병상의 진행이 비교적 빠른 중증 환자에게 적용한다. 용량 용법은 '신형코로나바이러스 폐렴 회복자의 회복기 혈장의 임상치료 가이드라인(시행 제2판)' 참조
6) 혈액정화치료 : 혈액정화시스템에는 혈장교환, 흡착, 관류, 혈액/혈장여과 등이 포함된다. 염증인자를 제거하고 '싸이트카인스톰'을 차단함으로써 염증반응에 의한 전신 손상을 경감시킨다. 중증 환자의 사이토카인스톰 조기-중기 치료에 적용할 수 있다.
7) 면역치료 : 양 폐의 넓은 범위에 병변이 있는 자 및 중증환자로 IL-6 값이 상승한 환자에 대해서는 시험적으로 트시리즈마브 치료를 실시할 수 있다. 첫 회 용량은 4-8mg/kg, 권장 용량은 400mg으로 0.9% 생리식염수 100ml로 희석하여 1시간 이상 걸쳐 점적정주한다. 첫 회 투여 효과가 불충분한 경우에는 12시간 후에 1회 추가 투여한다(용량은 첫 회와 동일). 누계 투여 횟수는 최대 2회로, 1회 최대 투여량은 800mg을 넘지 않도록 한다. 알레르기 반응에 주의하고 결핵 등 활동성 감염증이 있는 자는 사용 금기로 한다.
8) 기타 치료조치
산소화 지수(OI)의 악화가 진행되어 화상 진단에서 병소의 급속한 진전이 확인되어 생체 불꽃반응이 지나치게 활성화된 상태의 환자에게는 상황에 따라 단기간(3-5일간) 글루코코르티코이드를 사용한다. 용량은 메틸프레드니졸론 1-2mg/kg/일 상당량을 넘지 않도록 한다. 대용량의 글루코코르티코이드는 면역억제작용에 의해 코로나바이러스의 배출을 지연시킨다는 점에 주의한다. 혈필정(Xuebijing) 주사액은 100mL/회를 1일 2회 정주하다. 장내미생물 조절제를 사용하여 장내미생물 균형을 잡아주어 속발적 세균감염을 예방한다.
중증인 소아에게는 상황에 따라 감마 글로불린 링거 정주를 고려한다.
중증의 임산부는 임신 지속을 권장하지 않는다. 출산은 제왕절개가 바람직하다.
환자들은 초조함과 공포심을 갖고 있는 경우가 많으므로 심리 상담을 강화하도록 한다.
(계속)
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