中医"三证三法"과 코로나19의 치료

中医"三证三法"诊治新型冠状病毒肺炎专家意见

• 中国中西医结合急救医学专业委员会
• 《中国中西医结合急救杂志》编辑委员会

中华危重病急救医学, 2020,32(06) : 641-645. DOI: 10.3760/cma.j.cn121430-20200529-00476

 

요약

신종 코로나바이러스 폐렴 환자를 치료할 수 있는 능력은 지속적으로 향상되고 있지만 진단 및 치료에 대한 이론과 방법은 더욱 강화되고 개선되어야 한다. 코로나19 폐렴의 임상 치료에서 중증 환자를 치료하기 위해 중서의결합에 의거한 "三证三法"이론은 일선 의료진과 전문가들로부터 널리 인정 받고 있다. "三证三法"의 이론을 바탕으로 개발된 血必净 주사는 국가 위생건강위원회에서 발행한 코로나19 폐렴의 진단 및 치료 계획에 포함되어 있다. 임상의가 "三证三法"의 이론적 의미를 더 잘 이해하고 중서의결합에 의거한 코로나19 폐렴을 더잘 치료할 수 있도록 안내하기 위해 中国中西医结合急救医学 전문위원회의 전문가들은  조직을 구성하여, 《中医"三证三法"诊治新型冠状病毒肺炎专家意见》(中医"三证三法"에 의한 코로나19 폐렴의 진단 및 치료에 관한 전문가 의견)을 작성하였으니 참고하시기 바랍니다.

 

 

 

코로나19 전염병이 전 세계 200여 개국에서 빠르게 확산되었습니다. 2020년 5월 25일 현재 전 세계적으로 총 5,404,512 명의 환자가 진단되었다[1]. 세계보건기구(WHO)는이 전염병의 국제적 확산이 우려된다며 공중보건 비상사태를 선언했다.2] .

코로나19 환자의 임상 증상은 주로 발열, 마른 기침, 피로 등이다. 환자의 절반은 발병 후 약 1주일 후에 호흡 곤란 및 / 또는 저산소 혈증이 발생한다. 심한 경우에는 급성 호흡기증후군(ARDS)로 빠르게 진행되어 농독성쇼크(脓毒性休克), 유발, 그에 따른 대사성 산증 응고 부전 및 다발성 장기 부전(MODS) 등을 유발하게 된다. 중국 질병통제예방센터(CDC)에서 발표한 최신 설문 조사 데이터에 따르면 코로나19 환자의 81%가 경증, 14% 및 5%가 각각 중증 및 위중증이다. 전체적으로 사망률은 2.3%, 80세 이상 환자의 치사율은 14.8 %, 중환자는 49%에 달하였다 [4] .

 

《温疫论》의 "夫温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感"에 의거하자면, 코로나19는 중의학의 "疫病"에 속한다. 일부 학자들은 코로나19 폐렴의 발병 기전을 주로 热毒과 湿毒으로 생각하며, "湿、热、毒、瘀、虚"과 관련지워 이해한다. 邪毒이 쉽게 营血을 손상시켜 瘀를 초래하고, 심하면 心包로 역전되고 神志로 옮겨가게 되는데, 이 전염병의 전파 규율은 中医 温病学의 卫气营血의 변화 규율과 부합한다. [5,6,7] .

 

현재 국가 위생보건위원회가 발행한 "코로나19의 진료 방안(시험 제 7판)"에 따르면8], 코로나19 폐렴의 치료를 위한 특정  의약품은 없다. 중증 및 위중증 환자의 경우 서양의학 치료는 주로 증상 및 장기 기능 지원하는 요법을 사용하며, 동의학에서는 중증 증후군은 疫毒闭肺证 및 气营两燔证으로, 위중증은 内闭外脱证으로 변증한다. 진료방안은 추천 처방 외에 血必净 주사액、喜炎平 주사액、热毒宁 주사액 등의 중국 특허 의약품 제제를 권장한다.

 

코로나19 폐렴의 임상 치료에서 중환자 치료를 위한 중서의결합의학의 ""三证三法"이론 시스템은 대다수의 중서의 임상 호흡기 및 중환자 전문가들에 의해 인정되었다. ""三证三法"의 이론을 바탕으로 개발된 혈필정 주사는 국가 코로나19의 진료 방안에 여러 차례 포함되었다(시험 4, 5, 6, 7판). 임상의가들이 ""三证三法"의 이론적 의미를 더 잘 이해하고 코로나19 폐렴의 중서의결합 치료를 더 잘 안내하기 위해 《中医"三证三法"诊治新型冠状病毒肺炎专家意见》 초안을 작성하였다.

 

1 "三证三法"이론에 의거한 중증 질병의 치료

 

"三证三法"의 이론은 중서의결합 응급의료 전문가 王今达 교수가 1970년대에 제안한 중서의결합의료에 의거해 중환자 치료를 위한 이론적 시스템이다. 구체적으로 "清热解毒法治疗毒热证" "活血化瘀法治疗血瘀证" "扶正固本法治疗急性虚证" 등을 포괄한다[9,10] . 왕교수는 농독증 등의 일련의 위중증의 발생과 발달 과정에서"毒热证" "血瘀证" 및 "急性虚证"과 같은 일련의 중대한 질병이 같은 경로에 나타날 것이라고 지적했다. 热에서 瘀로，마지막으로 虚로 진화하는 법칙을 제시했다.

 

1980년대에, 왕 교수의 연구팀은, "三证三法" 및 "菌毒炎 병치"의 지도 하에 "신농 33호"(후에 혈필정 주사로 개명됨)를 연구 개발하였다.[11,12]  이 약물은 2003년 중증 급성 호흡기증후군(SARS)에서 큰 역할을 했다. 그 후 연구팀은 과학적 연구와 혁신을 통해 왕교수의 학문적 사상을 더욱 풍성하게 했다. "三证三法"은 위중증 3단계 과정으로 대응되었다. 毒热证과 清热解毒法—全身炎症反应综合征(SIRS，代表方은 凉膈散；血瘀证과 活血化瘀法—内皮 손상으로 인한 혈액 응고 기능 장애 및  모세혈관 누출，代表方은 血府逐瘀汤；急性虚证과 扶正固本法—쇼크 및 MODS，代表方은 补阳还五汤、独参汤[13,14] .

 

2 "三证三法"에 근거한 코로나19 폐렴의 치료

 

'코로나19의 진료 방안'(제7판)[8]에는 코로나19 폐렴의 병리학적 결과를 제시한 바, 즉 정도는 다르지만 폐가 변질되어 있고, 폐포강 내에 장액, 섬유담백성 삼출물 및 유리질막 형성이 보였다. 삼출성 세포는 주로 단핵구 / 대식세포였으며 다핵 대식세포는 쉽게 볼 수 있다. 이것은 또한 코로나바이러스가 신체를 감염시킨 후 "사이토카인 폭풍"을 일으킬 수 있음을 다시 한번 확인시켜 주는 것이다. 많은 면역세포와 조직액이 폐에 축적되고 혈관벽의 투과성을 변화시키고 공기 교환을 차단하고 폐 염증 및 부종이 유발되어, 환자는 극심한 호흡 곤란, 혈중 산소 포화도 감소, 무의식 등과 같은 위험한 증상을 경험하고 MODS 및 심지어 사망으로까지 이어진다15] . 현재 코로나19 폐렴에 대한 구체적인 임상 치료 계획은 없다. 주된 방법은 글루코 코르티코이드를 투여하여 ARDS와 관련된 염증 반응을 비특이적으로 억제하는 것인데, 장기간 사용하면 명백한 부작용이 있으며 이중 감염을 일으키기 쉽다. 코로나19 폐렴의 상태와 발달 과정에 따라 동의학 관점에서의 기본 병인을 분석하자면, 전염병 바이러스가 침입하고 폐경이 사기에 감영되어 정기가 선상되는, 총괄하자면 "湿、热、毒、瘀、虚"로 요약된다. 우선 습사는 병에 이르러 발열을 주된 특징으로하는 질병을 일으켜 온열병의 성질을 갖는다. 발병하는 과정에 열사가 타오르는 양열의 상 및 열 상승이 기력과 진액의 손상하는 병리학적 표현을 나타내기 쉽다. 다음은 毒인데, 한편으론 역독이고, 다른 한편으론 사기가 성하여 길러진 독으로, 장부 기능의 심각한 불균형을 유발하고 심지어 심각한 손상을 초래한다. 그리고 瘀, 역독이 축적되어, 혈열이 瘀로 쪼그라들어 코로나19 폐렴의 발병 과정에서 미소 순환 장애 및 폐 간질성 병변으로 표현되는데 이것들이 곧 瘀의 표현이 된다. 마지막으로 虚, 정기가 虚가 되어 습독의 역사가 사람들을 공격하여 반드시 정기를 손상시킨다. 이로부터 보건대, 코로나19 폐렴의 발생과 발달 과정도 "三证三法", 毒热证—血瘀证—急性虚证의 진화 법칙에 부합함을 알 수있다. 그 중에서 毒热证에서 血瘀证에 이르는 질병의 전환은 气分证에서 血分证으로 발전하는 분수령이 된다[13]. 동의학의 "未病先防、既病防变"이론에 따르면, 환자가 毒热证 단계에 있을 경우에는 열이 혈분으로 들어가는 것을 방지하기 위해 가능한 한 빨리 혈분증에 쓰는 약물을 사용해야 한다. 毒热证과 血瘀证 단계에 있을 때에는 각종 장기의 기능을 항시 보호하고 적시 적절하게 정기를 지지하여 急性虚证으로 발전하는 것을 방지해야 한다.

아래의 "三证三法"의 이론을 결합하여 "코로나19 폐렴의 진료 방안(시험 제 7판)"8] , "코로나19 폐렴 중의학 진료 매뉴얼" [16] 등의 중의학 진료 부분을 참고하여 코로나19 폐렴 진단에 따른 보통형, 중증 및 위중증에 제출된 약물의 사용을 권장한다.

 

2.1 보통형 병례의 치료 :

보통형 환자의 임상 증상은 대부분 발열, 마른 기침, 근육통, 피로 등 위표증으로 나타난다. 진료방안 7판에 의하면, 청폐배독탕이 경증 및 보통형 환자가 중증 및 위중증으로 발전하는 것을 방지하는데 권장된다.

청폐배독탕의 기본처방은, 麻黄9 g，炙甘草6 g，杏仁9 g，生石膏15～30 g（先煎），桂枝9 g，泽泻9 g，猪苓9 g，白术9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，冬花9 g，射干9 g，细辛6 g，山药12 g，枳实6 g，陈皮6 g，藿香9 g；每日1剂，水煎400 mL，早晚各1次; 하루 1제, 400ml 물로 달여 아침 저녁에 한 번씩 복용

 

2.1.1 寒湿疫毒袭肺证(한습역독이 폐를 엄습한 증후군)

변증 요점 : 역독이 처음 일어나, 恶寒发热，无汗头痛，肢体骨节酸痛，苔薄白微腻，脉浮或浮紧

치료칙 : 散寒祛湿，解表除疫

권장 처방 : 九味羌活汤(출처《此事难知》), 合神授太乙散(출처《是斋百一选方》), 加减；达原饮(출처《温疫论》)

권장 용법 : 羌活9 g，防风9 g，苍术9 g，苏叶9 g，葛根9 g，细辛3 g，川芎9 g，香白芷12 g，升麻9 g，白芍6 g，黄芩6 g，甘草3 g ; 1일 1제, 물 400mL로 달여 아침 저녁에 1회 복용

 

2.1.2 湿热疫毒蕴肺证(습열역독이 폐에 축적된 증후군)/ 热重于湿型

변증 요점 : 疫毒初起，起病急骤，发热不解，微恶寒，口干，干咳、少痰或有血丝痰，恶寒或少汗，全身酸痛，神疲乏力，或伴腹泻，舌淡红，苔薄白或微黄，脉数

치료칙 : 辛凉宣泄、化湿透邪.

추천 처방 : 升降散(출처《伤寒瘟疫条辨》), 合栀子豉汤(출처《伤寒论》) 加味.

권장 용법 : 僵蚕10 g，蝉蜕6 g，大黄6 g，姜黄10 g，栀子10 g，豆豉10 g，芦根30 g，金银花15 g，藿香10 g，草果6 g，虎杖9 g，鱼腥草15 g ; 하루 1제, 물 400 mL로 달여 아침 저녁 한 번씩.

 

2.1.3 湿热疫毒蕴肺证(습열역독이 폐에 축적된 증후군)/ 湿重于热型

변증 요점 : 疫毒初起，发热午后尤甚，汗出不畅，胸闷脘痞，呕逆纳呆，腹泻或便秘，肢重酸楚，口干饮水不多，干咳或呛咳，或伴有咽痛，口苦或口中黏腻，舌红苔黄腻或白厚腻，甚至白厚如积粉，脉滑数

치료칙 : 利湿化浊、清热解毒.

권장 처방 : 甘露消毒丹(출처《医效秘传》), 达原饮(출처《温疫论》) 加减

권장 용법 : 滑石12 g，黄芩10 g，茵陈10 g，石菖蒲9 g，藿香10 g，白蔻仁6 g，槟榔10 g，草果6 g，厚朴10 g，连翘15g，薄荷6 g，射干9 g，甘草6 g ; 하루 1제, 400mL의 물로 달여 아침 저녁에 한 번씩.

특별한주의 필요 : 일부 환자는 흉부 압박감, 숨가쁨, 호흡 곤란, 청색증이 주요 증상으로 나타나는데, 이러한 환자는 종종 중증 또는 위중증으로 발전하기 쉬운 환자이므로 특별한 주의가 필요하다. 이 환자들은 역독이 혈액을 감염시킬 가능성이 있으므로, 清肺、泻肺、活血、解毒의 방법으로 은 麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤 등의 活血化瘀 약물을 고려해 볼 수 있으며, 혈필정 주사액 1일 2회 50mL씩 추가하면 보통형 환자의 악화를 더 잘 제어할 수 있다.

 

2.2 중증형 병례의 치료 :

중증 환자의 임상 증상은 대부분 高热、神昏、胸闷、气喘、便秘 등의 里热气滞의 증상이다. 이때 온역열독이 심부에까지 이르면 내부 열이 더 강해진다.

热结胸膈证열 증후군

변증 요점 : 表郁已微，有汗不畅，里热偏重。烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦躁，口舌生疮，谵语狂妄，或咽痛吐衄，大便热结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数.

치료칙 : 泻火解毒，清上泄下

권장 처방 : 凉膈散(출처《太平惠民和剂局方》) 加减

권장 용법 : 连翘12 g，黄芩10 g，栀子10 g，酒大黄6～10 g，芒硝6～9 g，薄荷9 g，竹叶12 g，甘草6 g ; 하루 1제, 물 400mL로 달여, 아침 저녁 한 번씩.

 

2.2.2 毒扰心神证

변증 요점 : 壮热不已或起伏不定，烦渴，神迷，甚则神昏，舌红绛，苔少，脉细数.

치료칙 : 清热泄毒，透热达邪，宁心安神

권장 처방 : 紫雪丹(출처《和剂局方》)，每次1.5～3.0 g，경구, 하루 2 회.

 

2.2.3 痰热壅肺、瘀毒互结证

변증요점 : 高热，咳嗽，胸闷，气促，咽干，口渴，汗出，舌红苔黄或紫暗，脉滑数

치료칙 : 化瘀宣泄，清肺降逆

권장 처방 : 桃红麻杏石甘汤合桔梗汤(출처《温热经纬》）加味

권장 사용법 : 桃仁10 g，红花10 g，炙麻黄6 g，杏仁10 g，生石膏30 g，甘草6 g，桔梗10 g，枇杷叶15 g，鱼腥草30 g，射干10 g，莱菔子10 g ; 하루 1제, 400mL 물로 달여 아침 저녁에 한 번씩.

 

2.2.4 邪毒闭肺证

변증요점 : 气逆咳喘，脘腹燥实，便秘，潮热，谵语狂乱，或热结旁流，神识昏糊，脉沉实有力或沉伏。

治则：通腑泄热、清肺解毒

치료칙 : 장기의 열을 완화하려면 폐를 깨끗이하고 해독하십시오.

권장 처방 : 解毒承气汤(출처《伤寒瘟疫条辨》), 배합 宣白承气汤(출처《温病条辨》)

권장 용법 : ① 解毒承气汤：白僵蚕10 g，蝉蜕10 g，黄连6 g，黄芩10 g，黄柏10 g，栀子10 g，枳实6～10 g，厚朴6～10 g，酒大黄5～10 g，芒硝6～10 g（冲服）; 하루 1제, 아침 저녁 한 번씩, 물 400mL로 달임.

② 宣白承气汤：生石膏30 g，生大黄10 g，瓜蒌15 g，杏仁10 g ; 하루 1제, 아침 저녁에 한 번씩, 물 400mL로 달임.

특별한 주의가 필요 : 중증 환자의 치료를 위해서는 혈필정 주사를 일찍 사용하는 것이 좋다.이 약은 红花、赤芍、川芎、丹参、当归로 구성됨. 내 독소와 길항, 염증 억제, 면역 기능 향상 , 혈액 응고 조절, 조직과 장기의 균형 및 보호와 같은 약리학적 효과를 갖는다[17] . 연구에 따르면 기존 치료에 기반한 심각한 지역 사회 획득 폐렴 치료에 혈필정 주사를 병용하면 28일 사망률(8.8 %)과 상대적 사망 위험(35 %)을 크게 줄일 수 있다18] . 

권장 복용량 : 혈필정 주사 100 mL + 0.9 % 염화나트륨 주사 100 mL, 하루에 두 번. 우리는 혈필정 주사의 사용을 중증이 아닌 폐 손상이 방금 발생한 시점에 진행하도록 제안한다. 체온이 38.5 ℃ 이상인 환자는 1일 1회 喜炎平 100mg + 0.9 % 염화나트륨 주사 250mL를 권장한다.

 

2.3 危重型 병례의 치료 :

위중형 환자의 치료는 주로 서양의학에 의해 뒷받침되어야 하며, 중의 扶正약인 予参附注射液、生脉注射液，祛邪予大承气汤、宣白承气汤 등을 연속적으로 사용할 수 있다.

 

2.3.1 气血两燔证

변증 요점 : 大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，神昏谵语，或发斑，或吐血，四肢抽搐，或厥逆，脉沉数或脉沉细而数，或浮大而数，舌绛唇焦

치료칙 : 清热泻火，凉血解毒.

권장 처방 : 清瘟败毒饮(출처《疫疹一得》) 加减

권장 용법 : 生石膏30 g，生地黄20 g，水牛角20 g，黄连10 g，栀子10 g，桔梗10 g，黄芩10 g，知母10 g，赤芍10 g，连翘15 g，玄参20 g，甘草6 g，丹皮10 g，竹叶10 g ; 하루 1제. 물 400mL에 달여 아침 저녁에 한 번씩.

중국 특허약 喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液 등을 선택할 수 있다.

 

2.3.2 邪闭心包证

변증 요점 : 神昏谵语或昏聩不语，身热烦躁，舌謇肢厥，舌质绛红，脉数.

치료칙 : 清泄邪热，开闭通窍.

권장 처방 : 安宫牛黄丸(출처《温病条辨》), 혹은 至宝丹(출처《太平惠民和剂局方》)

 

2.3.3 络阻气脱证

변증 요점 : 咳嗽，胸闷，倦卧，语声低微，咽干，气微不足以息，动则愈甚，呼多吸少，甚则端坐呼吸，面色晦暗，唇甲重度紫绀，脉细浅数或脉迟而微，舌紫暗.

치료칙 : 益气生津，活血通脉，收敛固脱

추천 처방 : 生脉饮(출처《医学启源》)을 쓰고 배합 通经逐瘀汤(출처《医林改错》) 가감.

권장 용법 : 西洋参（或人参）15 g（另炖兑入），麦冬15 g，五味子10 g，山萸肉20 g，当归30 g，川芎10 g，丹参20 g，桃仁15 g，红花10 g，赤芍10 g，地龙10 g ; 하루 1제, 400mL 물로 달여 아침 저녁에 한 번씩.

중국 특허약물  血必净注射液、热毒宁注射液을 선택할 수 있다.

 

2.3.4 心阳虚脱证

변증 요점 : 手足厥冷，体温骤降，血压下降，颜面苍白，大汗淋漓，表情淡漠或神昏不语，气短而促，舌质暗淡，脉微欲绝。

치료칙 : 回阳救逆，活血化瘀

추천 처방 : 回阳救急汤(출처《伤寒六书》) 加减

권장 용법 : 熟附子9 g，党参24 g，干姜6 g，白术12 g，甘草12 g，桃仁12 g，红花10 g，枳壳15 g등 ; 하루 1제, 400mL물로 달여 , 아침과 저녁에 1회.

중국 특허약인 参附注射液、生脉注射液、参麦注射液을 선택할 수 있다.

특별한 주의가 필요. 위중형 환자는 호흡 곤란을 겪고 혈액 산소 포화도가 현저하게 감소하므로 호흡 지원과 순환 지원이 필요하다. 현재 서양의학 치료를 기반으로 参麦注射液、参附注射液、血必净注射液 등과 같은 중의약 개입과 결합하여 혈액 산소포화도를 안정화하고 환자의 호흡 곤란을 개선하며 염증 방출을 억제할 수 있어 긍정적 역할을 얻을 수 있다. 동시에 중의학의 적용은 신체의 면역 기능을 향상시키고 장기 기능을 보호하며 미세 순환 장애와 조직 섬유증을 줄일 수 있다.

특허약의 권장 사용법[8] : 혈필정 주사 100 mL + 0.9 % 염화나트륨 주사 100 mL, 1 일 2 회, 쇼크시 参附 주사액 100 mL + 0.9 % 염화나트륨 주사 250 mL, 1일 2회, 면역 억제인 경우에는 参麦 주사액 100 mL 추가 1일 2회, 0.9 % 염화나트륨 주사 250mL를 더하고, 고열이 있는 사람은 1일 1회 安宫牛黄丸 1환을 추가한다.

 

3 결론

중의학 변증논치는 곧 소박한 철학적 변증법이다. 중의학은 항상 사람을 연구한다. 대부분의 질병은 신체가 병원체와 싸울 때 발생하는 신체 자체의 반응 상태이다. 대부분 외부 요인이 침입하여 신체의 항상성을 방해하게 되는데, 스스로 회복할 수 없으면 질병이 발생한다. 중의학 치료는 사람마다 다른 변증논치를 강조하고, 그 증후군에 대한 시책을 구현하는 진정으로 개별화된 치료이다. 같은 질병에 대한 다른 치료와 다른 질병에 대한 동일한 치료가 강조된다. 따라서 새로운 병원체든 오래된 병원체든 동의학 변증논치의 특성을 충족하는 한 동일한 동의학 방법으로 치료할 수 있다는 것이, "三证三法"의 이론이 각종 위중증에 대응할 수 있는 생명력을 갖는 이유이며, 특히 중증의 치료를 위한 '중국의 지혜' 또는 '중국의 방법'이라 할 수있다.

 

코로나19 폐렴의 임상 치료에서 "三证三法"의 지도 하에 개발된 혈필정 주사는 중서의의 임상 호흡기 및 중증 질환 전문가의 대다수에 의해 인정되어 혈필정 주사의 효능과 역할, 그 치료 메커니즘과 표적 등에 대한 연구도 수행되었다[19]. 이를 통해 중환자 치료에서 혈필정 주사의 임상 가치가 지지되고 "三证三法" 이론을 지지해 주었다. 이러한 연구는 만족스러운 결과를 얻을 수 있었고 더욱 최적화 될 것으로 기대된다. 코로나19 폐렴에 대한 중서의결합 치료 방안을 진일보하여 코로나19 폐렴의 임상 치료를 더 잘 안내해 줄 것이다.

 

 

 

(원문)

2019新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情已在全球200多个国家迅速蔓延，截至2020年5月25日24时，全球已累计确诊5 404 512例患者[1]，世界卫生组织（WHO）宣布此次疫情为国际关注的突发公共卫生事件[2]。

新冠肺炎患者临床表现主要以发热、干咳、乏力为主，半数患者约在发病1周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍以及多器官功能障碍综合征（MODS）等[3]。根据中国疾病预防控制中心（CDC）在JAMA杂志上发表的最新调查数据显示，新冠肺炎患者中81%为轻型，重型及危重型分别占14%和5%；总体病死率为2.3%，80岁以上患者的病死率为14.8%，而危重型患者的病死率达49%[4]。

根据《温疫论》中"夫温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感"，新冠肺炎当属中医"疫病"范畴。有学者认为新冠肺炎病机以热毒和湿毒为主，与"湿、热、毒、瘀、虚"相关，邪毒易伤营血而成瘀，甚至逆传心包出现神志传变，其传变规律符合中医温病学卫气营血的演变规律[5，6，7]。

目前尚无治疗新冠肺炎的特效药物，根据国家卫生健康委员会（卫健委）发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[8]，针对重型和危重型患者，西医治疗主要采用对症及器官功能支持疗法；而中医将重型辨证为疫毒闭肺证和气营两燔证，将危重型辨证为内闭外脱证。除了推荐方剂外，诊疗方案还同时推荐了血必净注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液等中成药制剂辨证治疗。

在新冠肺炎的临床救治中，中西医结合辨证论治危重症的"三证三法"理论体系得到了广大中西医临床呼吸和危重症专家的认可。基于"三证三法"理论研制而成的血必净注射液也被多次纳入国家新冠肺炎诊疗方案（试行第四、五、六、七版）。为了方便临床工作者更好地理解"三证三法"的理论内涵，更好地指导新冠肺炎的中西医结合治疗，现拟订《中医"三证三法"诊治新型冠状病毒肺炎专家意见》，以期对临床实践有所帮助。

1　 "三证三法"理论治疗重症疾病

"三证三法"理论是20世纪70年代由中国中西医结合急救专家王今达教授提出的中西医结合辨证治疗危重症理论体系，具体包括"清热解毒法治疗毒热证" "活血化瘀法治疗血瘀证" "扶正固本法治疗急性虚证" [9，10]。王今达教授指出，脓毒症等一系列危重症在发生发展过程中殊途同归均会出现"毒热证" "血瘀证"和"急性虚证"，遵循从热到瘀，最后到虚的演变规律。

20世纪80年代，王今达教授带领团队在"三证三法"及"菌毒炎并治"的思想指导下，研制了"神农33号" （后更名为血必净注射液）[11，12]，该药在2003年严重急性呼吸综合征（SARS）期间发挥了巨大的作用。之后，该团队进一步通过科学研究创新丰富了王今达学术思想，将"三证三法"与危重症的3个过程相对应：毒热证与清热解毒法——全身炎症反应综合征（SIRS），代表方凉膈散；血瘀证与活血化瘀法——内皮损害导致的凝血功能障碍及毛细血管渗漏，代表方血府逐瘀汤；急性虚证与扶正固本法——休克及MODS，代表方补阳还五汤、独参汤[13，14]。

2　基于"三证三法"治疗新冠肺炎

在国家第七版新冠肺炎诊疗方案 [8] 中公布了新冠肺炎的病理结果，即肺脏呈不同程度实变，肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核/巨噬细胞，易见多核巨细胞。这也再次证实冠状病毒感染机体后，可以启动"细胞因子风暴"，大量免疫细胞和组织液聚积在肺部，改变血管壁的通透性，阻塞空气交换并引起肺部炎症和水肿，患者会出现呼吸极度困难、血氧饱和度下降、意识不清等危险症状，进一步导致MODS甚至死亡[15]。目前临床上对新冠肺炎尚无特异性治疗方案，主要是给予糖皮质激素以非特异性地抑制ARDS伴随的炎症反应，但长期使用副作用明显，且易引起二重感染。根据新冠肺炎的病情及发展过程，从中医角度分析其基本病机为：疫毒外侵，肺经受邪，正气亏虚，总结概括为"湿、热、毒、瘀、虚"。湿邪致病，以发热为主要特征，具有温热病性质，在发病过程中有热邪燔灼呈阳热之象及热性升散易于耗气伤津的病理表现；毒，一方面是疫毒，另一方面是邪盛酿毒，使脏腑功能严重失调，甚至发生实质性损坏；瘀，疫毒蕴结，血热煎熬成瘀，新冠肺炎发病过程中表现的微循环障碍及肺间质性病变皆为瘀的表现；虚，为正气虚，湿毒疫邪袭人，必损正气。由此可见，新冠肺炎发生发展过程同样符合"三证三法"中毒热证—血瘀证—急性虚证的演变规律。其中从毒热证到血瘀证是疾病从气分证到血分证发展的分水岭[13]。根据中医"未病先防、既病防变"理论，患者处于毒热证阶段时，要及早应用血分证用药，防止热入血分；在处于毒热证和血瘀证阶段时，需要时刻保护各器官的功能，适时、适度地扶助正气，防止急性虚证的发生。

下面结合"三证三法"理论，参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[8]、《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》[16]等中医诊疗部分，针对新冠肺炎诊断分型为普通型、重型及危重型的治疗提出药物使用的推荐意见。

2.1　普通型病例的治疗：

普通型患者临床表现多为发热、干咳、肌肉疼痛、乏力等卫表症。根据国家第七版新冠肺炎诊疗方案推荐清肺排毒汤治疗轻型及普通型患者，防止发展至重型及危重型。

清肺排毒汤基础方剂：麻黄9 g，炙甘草6 g，杏仁9 g，生石膏15～30 g（先煎），桂枝9 g，泽泻9 g，猪苓9 g，白术9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，冬花9 g，射干9 g，细辛6 g，山药12 g，枳实6 g，陈皮6 g，藿香9 g；每日1剂，水煎400 mL，早晚各1次。

2.1.1　寒湿疫毒袭肺证

辨证要点：疫毒初起，恶寒发热，无汗头痛，肢体骨节酸痛，苔薄白微腻，脉浮或浮紧。

治则：散寒祛湿，解表除疫。

推荐方药：九味羌活汤（出自《此事难知》）合神授太乙散（出自《是斋百一选方》）加减；亦可考虑达原饮（出自《温疫论》）。

推荐用法：羌活9 g，防风9 g，苍术9 g，苏叶9 g，葛根9 g，细辛3 g，川芎9 g，香白芷12 g，升麻9 g，白芍6 g，黄芩6 g，甘草3 g；每日1剂，水煎400 mL，早晚各1次。

2.1.2　湿热疫毒蕴肺证（热重于湿型）

辨证要点：疫毒初起，起病急骤，发热不解，微恶寒，口干，干咳、少痰或有血丝痰，恶寒或少汗，全身酸痛，神疲乏力，或伴腹泻，舌淡红，苔薄白或微黄，脉数。

治则：辛凉宣泄、化湿透邪。

推荐方药：升降散（出自《伤寒瘟疫条辨》）合栀子豉汤（出自《伤寒论》）加味。

推荐用法：僵蚕10 g，蝉蜕6 g，大黄6 g，姜黄10 g，栀子10 g，豆豉10 g，芦根30 g，金银花15 g，藿香10 g，草果6 g，虎杖9 g，鱼腥草15 g；每日1剂，水煎400 mL，早晚各1次。

2.1.3　湿热疫毒蕴肺证（湿重于热型）

辨证要点：疫毒初起，发热午后尤甚，汗出不畅，胸闷脘痞，呕逆纳呆，腹泻或便秘，肢重酸楚，口干饮水不多，干咳或呛咳，或伴有咽痛，口苦或口中黏腻，舌红苔黄腻或白厚腻，甚至白厚如积粉，脉滑数。

治则：利湿化浊、清热解毒。

推荐方药：甘露消毒丹（出自《医效秘传》）合达原饮（出自《温疫论》）加减。

推荐用法：滑石12 g，黄芩10 g，茵陈10 g，石菖蒲9 g，藿香10 g，白蔻仁6 g，槟榔10 g，草果6 g，厚朴10 g，连翘15g，薄荷6 g，射干9 g，甘草6 g；每日1剂，水煎400 mL，早晚各1次。

需要特别注意：部分患者以胸闷、气短息促、呼吸困难、紫绀为主要表现，应当特别关注此类患者，其往往易发展成重型或危重型。应当考虑这些患者有疫毒入血的可能，当以清肺、泻肺、活血、解毒为法，可参考麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤等，佐以活血化瘀药物，可加用血必净注射液每次50 mL、每日2次，更好地控制普通型患者的病情恶化。

2.2　重型病例的治疗：

重型患者临床表现多有高热、神昏、胸闷、气喘、便秘等里热气滞症状，此时瘟疫热毒至深，里热愈炽。

2.2.1　热结胸膈证

辨证要点：表郁已微，有汗不畅，里热偏重。烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦躁，口舌生疮，谵语狂妄，或咽痛吐衄，大便热结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。

治则：泻火解毒，清上泄下。

推荐方药：凉膈散（出自《太平惠民和剂局方》）加减。

推荐用法：连翘12 g，黄芩10 g，栀子10 g，酒大黄6～10 g，芒硝6～9 g，薄荷9 g，竹叶12 g，甘草6 g；每日1剂，水煎400 mL，早晚各1次。

2.2.2　毒扰心神证

辨证要点：壮热不已或起伏不定，烦渴，神迷，甚则神昏，舌红绛，苔少，脉细数。

治则：清热泄毒，透热达邪，宁心安神。

推荐方药：紫雪丹（出自《和剂局方》），每次1.5～3.0 g，口服，每日2次。

2.2.3　痰热壅肺、瘀毒互结证

辨证要点：高热，咳嗽，胸闷，气促，咽干，口渴，汗出，舌红苔黄或紫暗，脉滑数。

治则：化瘀宣泄，清肺降逆。

推荐方药：桃红麻杏石甘汤合桔梗汤（出自《温热经纬》）加味。

推荐用法：桃仁10 g，红花10 g，炙麻黄6 g，杏仁10 g，生石膏30 g，甘草6 g，桔梗10 g，枇杷叶15 g，鱼腥草30 g，射干10 g，莱菔子10 g；每日1剂，水煎400 mL，早晚各1次。

2.2.4　邪毒闭肺证

辨证要点：气逆咳喘，脘腹燥实，便秘，潮热，谵语狂乱，或热结旁流，神识昏糊，脉沉实有力或沉伏。

治则：通腑泄热、清肺解毒。

推荐方药：解毒承气汤（出自《伤寒瘟疫条辨》）合宣白承气汤（出自《温病条辨》）。

推荐用法：① 解毒承气汤：白僵蚕10 g，蝉蜕10 g，黄连6 g，黄芩10 g，黄柏10 g，栀子10 g，枳实6～10 g，厚朴6～10 g，酒大黄5～10 g，芒硝6～10 g（冲服）；每日1剂，水煎400 mL，早晚各1次。② 宣白承气汤：生石膏30 g，生大黄10 g，瓜蒌15 g，杏仁10 g；每日1剂，水煎400 mL，早晚各1次。

需要特别注意：针对重型患者的治疗，建议血必净注射液早期使用，该药由红花、赤芍、川芎、丹参、当归组成，具有拮抗内毒素、抑制炎症反应、改善免疫功能、调节凝血平衡、保护组织器官等药理作用[17]。研究显示，在常规治疗基础上联用血必净注射液治疗重症社区获得性肺炎，能够显著降低患者28 d病死率（8.8%）及相对死亡风险（35%）[18]。建议剂量：血必净注射液100 mL加0.9%氯化钠注射液100 mL，每日2次。我们建议血必净注射液的使用应该提前到刚刚出现肺损伤时，而不该等到危重型才使用。体温高于38.5 ℃的患者，建议喜炎平注射液100 mg加0.9%氯化钠注射液250 mL，每日1次。

2.3　危重型病例的治疗：

危重型患者的治疗应以西医支持治疗为主，中医扶正予参附注射液、生脉注射液，祛邪予大承气汤、宣白承气汤等可相继使用。

2.3.1　气血两燔证

辨证要点：大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，神昏谵语，或发斑，或吐血，四肢抽搐，或厥逆，脉沉数或脉沉细而数，或浮大而数，舌绛唇焦。

治则：清热泻火，凉血解毒。

推荐方药：清瘟败毒饮（出自《疫疹一得》）加减。

推荐用法：生石膏30 g，生地黄20 g，水牛角20 g，黄连10 g，栀子10 g，桔梗10 g，黄芩10 g，知母10 g，赤芍10 g，连翘15 g，玄参20 g，甘草6 g，丹皮10 g，竹叶10 g；每日1剂，水煎400 mL，早晚各1次。

中成药可选择喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液等。

2.3.2　邪闭心包证

辨证要点：神昏谵语或昏聩不语，身热烦躁，舌謇肢厥，舌质绛红，脉数。

治则：清泄邪热，开闭通窍。

推荐方药：安宫牛黄丸（出自《温病条辨》）或至宝丹（出自《太平惠民和剂局方》）。

2.3.3　络阻气脱证

辨证要点：咳嗽，胸闷，倦卧，语声低微，咽干，气微不足以息，动则愈甚，呼多吸少，甚则端坐呼吸，面色晦暗，唇甲重度紫绀，脉细浅数或脉迟而微，舌紫暗。

治则：益气生津，活血通脉，收敛固脱。

推荐方药：以生脉饮（出自《医学启源》）合通经逐瘀汤（出自《医林改错》）加减。

推荐用法：西洋参（或人参）15 g（另炖兑入），麦冬15 g，五味子10 g，山萸肉20 g，当归30 g，川芎10 g，丹参20 g，桃仁15 g，红花10 g，赤芍10 g，地龙10 g；每日1剂，水煎400 mL，早晚各1次。

中成药可选用血必净注射液、热毒宁注射液。

2.3.4　心阳虚脱证

辨证要点：手足厥冷，体温骤降，血压下降，颜面苍白，大汗淋漓，表情淡漠或神昏不语，气短而促，舌质暗淡，脉微欲绝。

治则：回阳救逆，活血化瘀。

推荐方药：回阳救急汤（出自《伤寒六书》）加减。

推荐用法：熟附子9 g，党参24 g，干姜6 g，白术12 g，甘草12 g，桃仁12 g，红花10 g，枳壳15 g等；每日1剂，水煎400 mL，早晚各1次。

中成药可选用参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。

需要特别注意：危重型患者出现呼吸困难以及血氧饱和度明显下降，需要借助呼吸支持、循环支持。此时，在西医治疗基础上，配合中药干预，如参麦注射液、参附注射液、血必净注射液等可以在稳定血氧饱和度、改善患者呼吸困难、抑制炎性介质释放等方面起到积极作用。同时，中医药的运用也可起到提高机体免疫功能、保护器官功能、减轻微循环障碍和组织纤维化程度等作用。推荐中成药用法[8]：血必净注射液100 mL加0.9%氯化钠注射液100 mL，每日2次；出现休克者，加用参附注射液100 mL加0.9%氯化钠注射液250 mL，每日2次；出现免疫抑制者，加用参麦注射液100 mL加0.9%氯化钠注射液250 mL，每日2次；高热不退者，加用安宫牛黄丸1丸，每日1次。

3　结　语

中医辨证论治是一种朴素的哲学辩证法，中医时刻在研究人，疾病的发生大部分是人体与病原体进行搏斗时一种机体自身的反应状态，多数是外界因素入侵，导致机体自身稳态被打乱，不能自行恢复，才会发生疾病。中医治病强调辨证论治，因人而异，对证施策，是真正的个体化治疗；强调同病异治，异病同治。因此，不论是新的病原体还是旧的病原体，只要符合中医辨证论治特点，都可以使用相同的中医药方法治疗，这就是"三证三法"理论可以应对各种各样危重症的生命力所在，尤其可以称之为治疗重症疾病的"中国智慧"或"中国办法"。

在新冠肺炎的临床救治中，以"三证三法"指导研制的血必净注射液得到了广大中西医临床呼吸和危重症专家的认可，探究血必净注射液治疗新冠肺炎的疗效、作用机制及靶点等工作也相继开展[19]。这是对血必净注射液治疗危重症临床价值的认可，也是对"三证三法"理论的认可，期待这些研究可以获得令人满意的效果，从而进一步优化新冠肺炎的中西医结合治疗方案，更好地指导新冠肺炎的临床救治工作。

 

执笔人：李志军（中国中西医结合急救医学专业委员会主任委员，天津市第一中心医院中西医结合科）

专家组成员（排名不分先后）：李志军（天津市第一中心医院），刘清泉（首都医科大学附属北京中医医院），任新生（天津市泰达医院），杨兴易（上海长征医院），姚咏明（解放军总医院第四医学中心），方邦江（上海中医药大学附属龙华医院），李海林（浙江省立同德医院），王东强（天津市第一中心医院），丁邦晗（广东省中医院），林绍彬（福建省福州中西医结合医院），乔佑杰（天津市人民医院），李银平（中国中西医结合急救杂志社，中华危重病急救医学杂志社），张连东（上海市宝山区中西医结合医院），王智超（武汉市第一医院），黄子通（中山大学孙逸仙纪念医院），梁群（黑龙江中医药大学附属第一医院），张彧（大连医科大学附属第一医院），王红（首都医科大学附属北京友谊医院），李俊（广东省中医院），王龙安（河南省人民医院），卢云（成都中医药大学附属医院），梅建强（河北省中医院），闵军（福建省福州中西医结合医院），卢中秋（温州医科大学第一附属医院），廖为民（江西中医药大学附属医院），徐杰（天津市泰达医院），王勇强（天津市第一中心医院），李桂伟（天津中医药大学第一附属医院），夏欣华（天津市泰达医院），张汉洪（海南省中医院），梁华平（陆军军医大学野战外科研究所），蔺佩鸿（福建医科大学第一附属医院），韩小彤（湖南省人民医院），刘明（昆明市中医院），叶勇（云南省中医医院），李湘民（中南大学附属湘雅医院），李旭成（武汉市中医医院），孙国刚（西南医科大学），刘青（福建医科大学附属协和医院），庞永诚（昆明市中医医院），陈分乔（河北省中医院），史继学（山东第一医科大学第二附属医院），曹得胜（青海省中医院），李永胜（华中科技大学附属同济医院），单红卫（上海长征医院），雷鸣（上海中医药大学附属第七人民医院），缪新军（温州市第二人民医院），樊凌华（天津静海区医院），李培武（兰州大学第二医院），蔺际龑（厦门大学附属第一医院），邓跃林（中南大学附属湘雅医院），杨思进（西南医科大学附属中医医院）

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

 

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LiCY, ZhangXY, LiuS, et al. Evidence base and research prospect of Xuebijing injection in the treatment of pneumonia caused by novel coronavirus (COVID-19) [J]. World Sci Tech-Mod Tradit Chin Med, 2020, 22 (2): 242-247.

 

 

참고

*코로나19의 동의학 요법은 아래 책을 참고할 수 있다. 

: 코로나19와 동의학 그리고 침뜸요법

책 소개 : 코로나19와 동의학 그리고 침뜸요법