코로나19의 후유증 문제ᆢ

The lasting misery of coronavirus long-hauler

  NATURE/ 2020 년 9 월 14 일

  Michael Marshall

Covid19의 후유증 오래 지속ᆢ 

SARS-CoV-2에 감염된 지 몇 달이 지났지만 일부 사람들은 여전히 ​​압박감, 폐 손상 및 '장기간의 COVID'에 따른 다른 증상과 힘들게 싸우고 있다.

 

COVID-19에서 회복된 사람이 이탈리아 제노아의 재활 프로그램에 참여하고 있다. 크레딧 : Marco Di Lauro / Getty

 

 PDF 버전

 

 

폐 스캔에서 문제의 첫 징후가 나타났다. 코로나 바이러스가 유행한 초기 몇 주 동안, 임상 방사선 학자 Ali Gholamrezanezhad는 COVID-19 감염을 치료한 일부 사람들이 여전히 뚜렷한 손상 징후를 가지고 있음을 알아 차리기 시작했다. "안타깝게도 때때로 흉터가 사라지지 않았다."라고 그는 말한다.

 

로스 앤젤레스 서던 캘리포니아 대학의 Gholamrezanezhad와 그의 팀은 1월에 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔을 사용하여 환자의 폐를 연구하기 시작했다. 그들은 한 달이 넘게 33명을 추적했고, 아직 공개되지 않은 데이터에 따르면 1/3 이상이 조직이 죽어 가시적인 흉터가 생겼다고 한다. 팀은 몇 년 동안 그룹을 추적할 계획이다.

 

이러한 환자는 최악의 시나리오를 나타낼 가능성이 높다. 대부분의 감염된 사람들은 병원에 입원하지 않기 때문에 Gholamrezanezhad는 그러한 중기 폐 손상의 전체적인 비율은 훨씬 더 낮게 나왔을 가능성이 있다고 말한다. 그의 최선의 추측은 그것이 10% 미만이라는 것입니다. 그럼에도 불구하고 지금까지 2,820만 명의 사람들이 감염된 것으로 알려져 있고, 폐가 임상의가 손상을 감지한 곳 중 하나 일 뿐이라는 점을 감안할 때, 낮은 비율 조차도 수십만 명의 사람들이 지속적인 건강상의 결과를 경험하고 있음을 의미한다.

 

의사들은 이제 전염병이 계속되는 질병 및 장애와 싸우는 사람들의 급증으로 이어질 것이라고 우려하고 있다.이 질병은 너무나 새로운 질병이기 때문에 장기적인 영향이 무엇인지 아직 아무도 모른다. 손상의 일부는 삽관과 같은 집중 치료의 부작용일 가능성이 있는 반면 다른 장기적인 문제는 바이러스 자체로 인해 발생할 수 있다. 그러나 예비 연구와 다른 코로나 바이러스에 대한 기존 연구는 바이러스가 여러 장기를 손상시키고 놀라운 증상을 유발할 수 있음을 시사한다.

 

더 심각한 감염을 가진 사람들은 폐뿐만 아니라 심장, 면역 체계, 뇌 및 기타 다른 곳에서도 장기적인 손상을 경험할 수 있다. 이전 코로나 바이러스 발생, 특히 심각한 급성 호흡기 증후군(SARS) 전염병에서 나타난 현상은 이러한 영향이 수년 동안 지속될 수 있음을 시사한다.

 

어떤 경우에는 매우 심각한 감염의 결과 최악의 장기적인 영향을 미치기도 하지만, 경미한 경우라도 삶에 영향을 미칠 수 있다. 특히 만성피로 증후군과 유사한 지속적인 불쾌감이 있을 수 있다. 많은 연구자들이 현재 COVID-19를 유발하는 바이러스인 SARS-CoV-2에 감염된 사람들에 대한 후속 연구를 시작하고 있다. 이들 중 일부는 특정 기관이나 시스템의 손상에 초점을 맞춘다. 다른 사람들은 다양한 효과를 추적할 계획이다. 영국에서 입원 후 COVID-19 연구 (PHOSP-COVID)는 1년 동안 10,000명의 환자를 추적하고 혈액 검사 및 스캔과 같은 임상 요인을 분석하고 바이오 마커에 대한 데이터를 수집하는 것을 목표로 하고 있다. 2년 동안 수백 명의 사람들을 대상으로 한 유사한 연구가 7월 말에 미국에서 시작되었다.

 

그들이 찾은 것은 지속적인 증상을 가진 사람들을 치료하고 새로운 감염이 지속되는 것을 방지하는 데 중요한 의미를 갖는다. COVID-19 생존자를 돌보는 이 치료법에 대한 임상 지침이 필요하다. COVID-19 환자를 지원하기 위해 클리닉을 설립하고 있는 매사추세츠 보스턴대학 의과대학의 전염병 임상의 Nahid Bhadelia는 말한다. "문제를 정량화하게 될 때까지 발전할 수 없다."

 

지속적인 효과

대유행 초기 몇 달 동안 정부는 봉쇄를 시행하여 확산을 막기 위해 노력했고 병원은 사건의 흐름에 대처하기 위해 고군분투하면서 대부분의 연구는 감염 치료 또는 예방에 중점을 두었다.

 

의사들은 바이러스 감염이 만성 질환으로 이어질 수 있다는 사실을 잘 알고 있었지만 그것을 탐구하는 것이 우선 순위는 아니었다. 메릴랜드 주 베데스다에 있는 국립 알레르기 및 전염병 연구소의 면역학자인 Helen Su는 “처음에는 모든 것이 심각했으며 이제는 더 많은 문제가 있을 수 있음을 인식하고 있다. “장기적인 연구에 대한 확실한 필요성이 있습니다.”

 

COVID-19는 호흡기 감염으로 시작되기 때문에 장기적인 위험을 확인하기 위한 확실한 장소는 폐가 된다. 지속적인 폐 손상을 조사한 검토 연구는 거의 발표되지 않았다. Gholamrezanezhad의 팀은 발표된 연구1 에서 919 명의 환자의 폐 CT 이미지를 분석한 결과, 폐의 하부엽이 가장 자주 손상된다는 것을 발견했다. 스캔은 염증을 나타내는 불투명한 패치로 가득 차 있었기 때문에 지속적인 운동 중에 호흡하기 어려울 수 있다. 눈에 보이는 손상은 일반적으로 2주 후 감소하였다1. 오스트리아의 한 연구에 따르면 시간이 지남에 따라 폐 손상이 감소하는 것으로 나타났다. 참가자의 88%가 퇴원 6주 후에 눈에 띄는 손상을 입었지만 12 주가 지나자 이 수치는 56%로 떨어졌다 (참조 go.nature.com/3hiiopi .).

 

 *50세 환자의 폐 스캔 결과 COVID-19(빨간색)로 인한 손상은 시간이 지나면서 개선될 수 있지만 많은 환자가 지속적인 증상을 보인다. 

  출처 : Gerlig Widmann 교수, Christoph Schwabl 박사, Anna Luger 박사-Dpt.  Innsbruck Medical University 방사선과.

 

증상이 사라지는 데 오랜 시간이 걸릴 수 있다. 8 월에 사전 인쇄 서버 인 medRxiv에 게재된 연구2는 입원한 사람들을 추적했으며 퇴원한 지 한 달 후에도 70% 이상이 숨가쁨을 보고했으며 13.5%는 여전히 집에서 산소를 사용하고 있는 것으로 나타났다.

 

다른 코로나 바이러스에 감염된 사람들의 증거에 따르면, 피해가 일부 사람들에게서 지속되는 것으로 나타났다. 2월에 발표된 연구3는 SARS-CoV-1로 인한 SARS의 장기적인 폐 손상을 기록했다. 2003년과 2018년 사이 베이징에 있는 북경대학 인민병원의 장 페이 선(Peixun Zhang)과 그의 동료들은 SARS로 입원한 71명의 건강을 추적했다. 15년이 지난 후에도 4.6%는 여전히 폐에 눈에 띄는 병변이 있었으며 38%는 확산 능력이 감소되어 폐가 혈액으로 산소를 전달하고 이산화탄소를 제거하는 데 부족했다.

 

COVID-19는 종종 폐를 먼저 공격하지만 단순히 호흡기 질환이 아니며 많은 사람들에게 폐가 가장 심각한 영향을 받는 기관은 아니다. 부분적으로는 여러 위치에 있는 세포가 바이러스의 주요 표적인 ACE2 수용체를 가지고 있어, 감염이 전신에 퍼져있는 면역체계를 해칠 수 있기 때문이다.

 

COVID-19에서 회복된 일부 사람들은 면역 체계가 약화될 수 있다. 다른 많은 바이러스로 인해 이렇게 되었을 것이다. “오랫동안 홍역에 감염된 사람들은 장기간에 걸쳐 면역 억제 상태가 되고 다른 감염에 취약하다고 제안되어 왔다"고 메릴랜드 National Institutes of Health Clinical Center에서 신종 병원균 연구를 해 왔던 Daniel Chertow씨는 말한다. “나는 COVID의 경우를 말하는 것은 아니자만, 우리가 모르는 것이 많다는 것입니다.” 예를 들어, SARS는 인터페론4 이라고하는 신호 분자의 생성을 감소시킴으로써 면역계 활동을 감소시키는 것으로 알려져 있다.

 

*수천 명의 사람들이 과학자들이 코로나 바이러스 위기가 장기적으로 건강을 미칠 영향을 추적하도록 도울 것이다

 

Su와 그녀의 동료들은 사람들의 면역 체계를 손상시키고 바이러스에 더 취약하게 만드는 유전자 변이를 찾는 것을 목표로 하는 COVID Human Genetic Effort라는 프로젝트에 전 세계 수천 명의 사람들을 등록하기를 희망하고 있다. 그들은 증상이 지속되는 이유를 이해하고 그들을 도울 방법을 찾기를 희망하면서 장기간 장애가 있는 사람들에게로 연구를 확장해 갈 계획이다. “일반적으로 볼 수 있는 것 이상으로 장기간 문제가 있는 사람은 연구에 관심이 있을 것입니다.”라고 Su는 말했다.

 

이 바이러스는 또한 반대 효과를 나타내어 면역 체계의 일부가 과도하게 활동하고 몸 전체에 해로운 염증을 유발할 수 있다. 이것은 질병의 급성기에 잘 문서화되어 있으며 일부 단기적인 영향과 관련이 있다. 예를 들어 소수의 COVID-19 소아에서 광범위한 염증과 장기의 문제를 일으키는 이유를 설명할 수 있다.

 

이 면역 과잉 반응은 중증 COVID-19를 앓고 있는 성인에서도 발생할 수 있으며, 연구원들은 바이러스가 진행된 후 녹온 효과에 대해 더 많이 알고 싶어한다. Boston Children 's Hospital의 중환자 치료 담당 선임 동료인 Adrienne Randolph는 “감염된 다음 심각한 염증을 유발하기까지 시차가 있는 것 같다." 하지만 장기적으로 회복되면 면역 체계가 정상으로 돌아가는 데 얼마나 걸릴까 하는 것이 문제이다."

 

문제의 핵심

과민 반응 면역 체계는 염증을 유발할 수 있으며 특히 민감한 기관 중 하나는 심장이다. COVID-19의 급성기 동안 환자의 약 1/3이 심혈관 증상을 보인다고 중국 청두 쓰촨대학교의 심장 전문의인 Mao Chen은 말한다. "단기적인 결과 중 하나이다."

 

이러한 증상 중 하나는 심장 근육이 늘어나거나 뻣뻣하거나 두꺼워져 심장의 혈액 펌프 능력에 영향을 미치는 심근 병증이다. 일부 환자는 혈전이 폐의 혈관을 차단하는 폐 혈전증을 앓고 있다 . 바이러스는 또한 예를 들어 혈관을 감싸는 세포를 감염시킴으로써 더 넓은 순환계를 손상시킬 수 있다. 5

*폐 손상(불투명 한 흰색 패치, 왼쪽 아래)은 초기 감염 후 몇 주 동안 지속될 수 있다.  크레딧 : Ali Gholamrezanezhad

    

“저의 주요 관심사는 또한 장기적으로 나타나는 영향이다. 일부 환자의 경우 심혈관계에 대한 위험이 "오래 지속된다"라고 그는 말한다. Chen과 그의 동료들은 5월에 발표된 연구6에 대한 대유행 이전의 데이터를 검토하여 , 폐렴에 걸린 사람들은 10년 후 심혈관 질환의 위험이 높지만 절대 위험은 여전히 ​​적다. Chen은 과민반응 면역 체계와 그로 인한 염증이 관련 될 수 있다고 추측한다. 그러나 SARS-CoV-2는 물론, SARS 또는 관련 질병 중동 호흡기 증후군(MERS)으로 인한 장기간에 걸친 심혈관 손상에 대한 정보는 거의 없다.

 

이제 연구가 시작되었다. 6 월 초 런던의 영국 심장재단은 6개의 연구 프로그램을 발표했으며, 그중 하나는 입원 환자를 6개월 동안 심장 및 기타 장기의 손상을 추적할 예정이다. 3월에 시작된 CAPACITY 레지스트리와 같은 데이터 공유 이니셔티브는 심혈관 합병증이 있는 COVID-19 환자에 대한 수십 개의 유럽 병원 보고서를 수집하고 있다.

 

 

COVID-19는 뇌를 어떻게 손상시키나

COVID-19의 신경학적 및 심리적 결과를 이해하기 위해서는 유사한 장기적인 연구가 필요하다. 중증에 걸린 많은 사람들은 섬망과 같은 신경학적 합병증을 경험하며, 혼란과 기억 상실을 포함한 인지 장애가 급성 증상이 사라진 후에도 얼마 동안 지속된다는 증거가 있다. 그러나 이것이 바이러스가 뇌를 감염시킬 수 있기 때문인지 아니면 2차적인 결과인지-아마도 염증 때문인지는 분명하지 않다.

 

만성 피로

COVID-19의 가장 교활한 장기적 영향 중 하나는 가장 잘 이해되지 않는 심각한 피로이다. 지난 9개월 동안 점점 더 많은 사람들이 바이러스에 감염된 후 극심한 피로와 불쾌감을 느낀다고 보고되어 왔다. Facebook과 같은 사이트의 지원 그룹은 때때로 스스로를 "장기 환자long-haulers"라고 부르는 수천 명의 회원을 호스트하고 있다. 그들은 침대에서 일어나거나 한 번에 몇 분 또는 몇 시간 이상 일하는 데 어려움을 겪는다. 로마의 한 병원에서 퇴원한 COVID-19 환자 143명에 대한 한 연구에 따르면 7, 증상이 시작된 후 평균 2개월 동안 53%가 피로를 보고했고, 43%가 숨가쁨을 경험했다. 중국의 환자를 대상으로 한 연구에 따르면 25%는 3개월 후에도 비정상적인 폐 기능을 보였고 16%는 여전히 피로 상태였다8 .

 

영국  Liverpool School of Tropical Medicine의 전염병 연구원인 폴 가너(Paul Garner)는 이를 직접 경험했다. 그의 초기 증상은 경미했지만 그 이후로 그는 “건강이 나쁘고 극도의 감정과 완전히 지친 롤러 코스터”를 경험했다. 그의 마음은 “안개”가 되었고 호흡 곤란부터 손의 관절염에 이르기까지 거의 매일 새로운 증상이 나타났다.

 

이러한 증상은 근육통성 뇌척수염(ME)으로도 알려진 만성피로 증후군과 유사하다. 의료계는 질병을 정의하기 위해 수십 년 동안 고군분투해 왔으며 일부 환자들과의 신뢰가 무너졌습니다. 알려진 바이오 마커가 없으므로 증상에 따라서만 진단할 수 밖에 없다. 원인이 완전히 이해되지 않았기 때문에 치료법을 개발하는 방법도 명확하지 않다. 일부 환자들에 따르면 의사들의 무시하는 태도가 지속된다.

 

COVID-19에 걸린 후 만성 피로를 보고하는 사람들은 비슷한 어려움을 설명한다. 포럼에서 많은 장기간 증상을 앓고 있는 사람들은 의사로부터 거의 또는 전혀 지원을 받지 못했다고 말한다. 아마도 그들 중 많은 사람들이 경미한 증상만 보이거나 전혀 보이지 않았고 입원하지 않았거나 죽을 위험에 처해 있지 않았기 때문일 것이다. 랜돌프는 COVID-19와 피로를 확실하게 연결하는 것이 쉽지 않을 것이라고 말한다. 피로는 심한 경우에만 국한되지 않는 것 같다. 증상이 경미하여 바이러스 검사를 받지 않았을 수 있는 사람들에게 흔하다.

 

SARS-CoV-2가 이러한 증상의 배후에 있는지 확인하는 유일한 방법은 바이러스에 감염된 것으로 알려진 사람들과 그렇지 않은 사람들을 비교하여 피로가 얼마나 자주 나타나는지 그리고 어떤 형태로 나타나는지 확인하는 것이다. 그렇지 않으면 피로가 여러 가지 이유로 나타나고 뚜렷한 치료가 필요한 사람들을 하나로 묶을 위험이 있다.

 

Chertow는 COVID-19에 대한 그러한 연구에 대해 알지 못하지만 다른 질병에 대해 수행된 것은 있다고 한다. 2014 ~ 16년 서아프리카에서 에볼라가 유행한 이후, 미국 연구자들은 라이베리아 보건부와 협력하여 Prevail III라는 장기 후속 연구9 를 수행했다. 이 연구는 관절통에서 기억 상실에 이르기까지 에볼라의 6가지 장기적인 영향을 확인했다. 발병 기간 동안 수백 명의 사람들을 에볼라로 치료한 Bhadelia는 이러한 바이러스 후 증상이 이전에는 인식되지 않았다고 말한다. 보통 그녀는 “우리는 급성기를 지나치지 않습니다. 우리는 회복의 긴 꼬리를 보지 못했습니다. 바이러스와 병태 생리학에 대해 더 많이 알려주기 때문에 그렇게 하는 것이 중요합니다.”

 

Chertow는 COVID-19로 심하게 아픈 사람들, 특히 인공호흡기를 사용했던 사람들에게서 상황이 더 명확하다. 최악의 경우 환자는 근육이나 자신을 공급하는 신경에 ​​부상을 입게 되며 종종 이전의 건강과 체력을 회복하기 위해 "몇 달 또는 최대 몇 년에 걸쳐 정말 오랫동안 싸웠던 전투"에 직면하게 된다. 그와 그의 동료들은 현재 장기 추적 연구를 위해 중증도 스펙트럼 전반에서 COVID-19에 걸린 사람들을 모집하고 있으며, 심하게 아픈 동안 뇌, 폐, 심장, 신장 및 염증 반응을 평가한 다음 회복하는 동안 몇 가지를 평가한다. 몇 주 후, 6-1 개월 후 다시 시작합니다(go.nature.com/3mfqqxc 참조 ).

 

다시 한 번, 코로나 바이러스 감염이 장기적인 피로를 유발할 수 있다는 증거가 SARS로부터 확인할 수 있다. 2011년 캐나다 토론토대학의 Harvey Moldofsky와 John Patcai는 SARS를 앓고 있는 22명의 사람들을 묘사했으며, 이들 모두 감염 후 13 ~ 36개월 동안 일을 할 수 없었다 10. 일치하는 대조군과 비교할 때 그들은 지속적인 피로, 근육통, 우울증 및 수면 장애를 경험했다2009년에 발표된 또 다른 연구 11 에서는 4년 동안 SARS 환자를 추적했으며 40%가 만성 피로를 겪고 있음을 발견했다. 많은 사람들이 실업자가 되었고 사회적 낙인을 경험했다.

 

바이러스가 어떻게 이러한 손상을 일으킬 수 있는지는 명확하지 않지만 만성피로 증후군에 대한 문헌의 2017년 리뷰12 에 따르면 많은 환자가 감염에 의해 유발될 수 있는 지속적인 저수준 염증이 있음을 발견되었다.

 

COVID-19가 그러한 방아쇠인 경우, 심리적 영향의 물결이 “임박할 수 있다”라고 더블린에 있는 St Patrick 's Mental Health Services의 정신과 의사인 Declan Lyons가 이끄는 연구원 그룹이 지적한다13 . 영국에 기반을 둔 자선단체인 ME 협회는 이전에 건강한 사람들이 바이러스에 감염된 후에도 에너지 수준이 정상으로 돌아오지 않았다는 보고를 많이 받았으며 만성피로 증후군의 새로운 사례를 볼 것으로 예상하고 있다. 많은 국가에서 전염병은 약화될 기미가 보이지 않으며 의료시스템은 이미 심각한 상태에 맞닥뜨렸다. 그럼에도 불구하고 연구원들은 지금 장기적인 효과를 파헤치기 시작하는 것이 중요하다고 말한다.

 

그러나 대답은 빨리 오지 않을 것이다Gholamrezanezhad는 “문제는 장기적인 결과를 평가하기 위해 필요한 유일한 것은 시간일 것이다”라고 말한다.

 

참고 문헌

1. alehi, S., Abedi, A., Balakrishnan. S. & Gholamrezanezhad, A. Am. J. Roentgenol. 215 , 87–93 (2020)

2. Weerahandi, H. et al. medRxiv https://doi.org/10.1101/2020.08.11.20172742(2020 ) 에서 프리 프린트 .

3. Zhang, P. et al. 뼈 해상도. 8 , 8 (2020).

4. Hu, Y. et al. J. Virol. 91 , e02143-16 (2017).

5. Varga, Z. et al. Lancet 395 , 1417–1418 (2020).

6. Xiong, T.-Y., Redwood, S., Prendergast, B. & Chen, M. Eur. Heart J. 41 , 1798–1800 (2020).

7. Carfi, A. et al. J. Am. Med. Assoc. 324 , 603–605 (2020).

8. Zhao, Y.-M. et al. EClinicalMedicine 25 , 100463 (2020).

9. Prevail III 연구 그룹. N. Engl. J. Med. 380 , 924–934 (2019).

10. Moldofsky, H. & Patcai, J. BMC Neurol . 11 , 37 (2011).

11. Lam, MH-B. et al. 아치. 인턴. Med. 169 , 2142–2147 (2009).

12. Gerwyn, M. & Maes, M. Curr. 류 마톨. Rep. 19 , 1 (2017).

13. Lyons, D. et al. Ir. J. Psychol. Med . https://doi.org/10.1017/ipm.2020.40(2020).

    •