혈액 응고 이상의 출현 경향 환자의 백신 접종 유의점

 

혈우병·폰·빌레브랜드병을 포함한 응고·전용계, 혈소판의 이상증으로 출혈 경향이 있는 환자가 신종코로나 백신 접종을 받을 때의 주의점

일반사단법인 일본혈전지혈학회
일반사단법인 일본혈액학회

지금까지 우리나라에서 백신 접종은 피하주사로 맞는 것이 일반적이었으나 신형 코로나 백신의 경우에는 근육 주사로의 안전성 및 유효성 밖에 검증되지 않았기 때문에, 근육 주사로 시행된다. 백신 접종에 따른 출혈에 대한 대책을 포함하여 다음 주의 사항을 제시합니다.

1. 백신 접종에 관한 일반적 주의사항
백신 접종의 적응에 관해서는 일반적인 접종 기준으로 생각하면 문제 없습니다. 혈우병 폰
빌레브랜드병을 포함한 응고·전용계, 혈소판의 이상증 그 자체 및 그 합병증이나 치료 시에는
백신 접종을 삼가야 할 특별한 금지 사항에 해당되지 않는다. C형 간염이나 HIV 감염증 치료 등에
대해서도 마찬가지입니다. 특별한 집단(임산부나 수유부 등)에서는 데이터가 별로 없기 때문에 개별적으로
주치의와 상담하세요. 아나필락시 및 알레르기 반응을 포함한 부작용과 관련해서도 별다른 배려는 필요없습니다. 또한 백신에는 폴리에틸렌 글리콜(PEG)이 포함되어 있는 것도 있으므로 PEG 결합형 응고인자 제제로 알레르기 증상이 나타나신 분은 백신의 종류의 확인이 필요합니다(자세한 것은 주1 참고를 참조하십시오).

후생노동성이 작성하고 있는 '신형 코로나 바이러스 감염증에 관한 예방접종 실시에 관한 안내(제
1.2판) (레이와 3년 2월 9일 발행)에서는 신형 코로나 백신 접종 순위(①~⑥)는 ①'의료종사업자 등', ② '고령자', ③ '기초질환이 있는 자'의 순으로 되어 있으며, ③ 안에 '혈액 질환(그리고 철 결핍성 빈혈 제외)'이라는 기재가 있습니다. 혈우병·폰·빌레브랜드병을 포함한 응고·전용계, 혈소판의 이상증 환자는 이 '혈액의 질병' 안에 포함되지만 저항력(면역기능)은 일반인과 다르지 않기 때문에 신종 코로나 바이러스에 감염될 위험이 더 높거나 중증화하기 쉬운 것은 아닙니다. 단, 중증화되어 혈전증에 대한 예방과 치료가 필요한 경우에는 혈전 경향과 원래 출혈 경향의 균형을 보다 신중하게 생각해야 하며 치료가 복잡화할 가능성이 있다. 

2. 근육 내출혈의 리스크에 대하여
근육 주사에는 근육 내 출혈의 위험이 있습니다.부분적인 출혈이라면 혈종이 됩니다. 백신 접종 직후 및 접종 후 2~4시간 시점에서 주사 부위의 붓기가 없는지 확인합니다. 드물긴 하지만 광범위하게 출혈이 확대된 경우에는 컴파트먼트 증후군(주2)이 발병하여 혈액순환 장애나 신경 손상을 일으킬 수 있습니다. 컴파트먼트 증후군의 증상은 마비, 진행성의 통증, 강한 붓기 등이 있습니다.이러한 증상이 나타난 경우 즉시 주치의와 연락을 취하여해 주세요.

3. 근육내출혈을 최소화하기 위한 대책
1) 가는 주사바늘 사용 : 가능하면 가는바늘(25~27G)로 접종합니다.
2) 충분한 국소 압박 : 가능하면 주사 부위에 압박용 붕대(지혈대)를 약 10분간 감아 줍니다. 이때 너무 세게 감아 혈류장애가 생기지 않도록 주의합니다. 지혈대가 없으면 손끝으로 주사 부위를 약 10분 압박합니다.
3) 냉각: 주사 부위 주위의 혈관 수축을 촉진하고 출혈량을 줄이기 위해 가능하면 주사 전,
종료 후 5 ~ 10 분은 국소 압박과 함께 아이스 팩 등으로 국소 냉각합시다.
4) 백신 맞은 팔 안정 : 접종 후 2일정도는 접종한 팔의 사용을 자제합니다.
5) 만약 출혈이 생겼을 경우를 생각하여 백신 접종은 오른팔과 반대되는 팔로 하도록 하고
보세요. 오른팔을 못쓰게 되면 자기 주사에 지장이 생길 수 있어요.
6) 또한 출혈이 없어도 백신 접종 후 1~2일은 접종한 팔에 불편함이 느껴질 수 있습니다.
만약 명백한 붓기나 통증이 없는 경우, 상태를 지켜 봐도 좋을 것입니다.

4. 접종 전에 주치의와 연락을 합니다.

백신 접종 담당 의사가 어느 분이 될지, 지자체에 따라 다를 것으로 예상됩니다.백신 접종을 받기 전에는 주치의와 연락을 취하여 백신 접종 전 응고인자 제제의 투여 등이 필요한지 확인합시다. 또한 접종 후 근육 출혈 등이 발생했을 때 신속한 대응을 할 수 있도록 접종 날짜도 알려주고 놔둡시다.

5. 각 질환에 의한 특수한 유의점
[혈우병]
해외에서는 다음과 같은 가이던스(참고문헌 1, 2, 3) 가 나와있으니 참고해주세요. 단, 개인 차이가 있기 때문에 실제로는 주치의와 상담을 해서 결정해 주시기 바랍니다.
·응고인자제제의 정기보충요법을 계속하고 있는 분은, 정기보충후에 백신접종을 합시다.
·혈우병 환자로 응고인자 활성의 기준선치가 10% 이상이면 백신 접종 전 응고인자 제제의 보충은 필요 없을지도 모릅니다.
·햄라이브러®투여중인 환자는, 그대로 백신 접종을 받을 수 있을지도 모릅니다.
[폰 빌레브랜드병]
일반 폰빌레 브랜드병은 베이스의 VWF 활성, 제 VIII 인자 활성이 낮은 값이나
잦은 출혈증상이 있는 경우에는 주치의와 상담하여 백신 접종 시 지혈을 위한 약제(초산데스
모프레신이나 트라넥삼산 등(주3)을 사용해야 한다고 생각합니다.트라넥삼산은 접종 전날과
당일 내복, 초산데스모프레신 투여는 접종 당일(접종 전) 투여가 좋다고 생각됩니다.
중증 폰빌레브랜드병인 분은 VWF 활성, 제 VIII 인자 활성이 매우 낮아 백치
접종 전에 소처치·소수술에 준한 폰 빌레브랜드 인자 함유 농축 제제의 주사를 맞읍시다.
우.

【기타 응고·선용 이상증】
특히 대동맥류나 혈관기형 등으로 인한 만성 파종성 혈관내 응고가 있는 분은 응고 및 수용계 상태에 따라
치아 접종 후 강한 출혈이 발생할 수 있으므로 증상과 응혈학적 검사 결과를 고려하여 주치의와 백신 접종으로 인한 이익과 불이익을 합의하여 결정합니다.

[혈소판 감소증 / 혈소판 기능 이상증]
백신 접종을 통해 극히 드물게 혈소판 수가 감소하는 것으로 알려져 있으나 백신에 의한 감염 예방의 이익은 크다고 생각됩니다. 주치의와 백신 접종으로 인한 이익과 불이익을 논의하여 결정해 주세요.
해외에서는 다음과 같은 가이던스(참고문헌 1)이 나와 있으니 참고해 주세요.단, 개인차가 있기 때문에, 실제로 주치의와 상담을 한 후 결정해 주시기 바랍니다.

· 혈소판 감소증이나 혈소판 기능 이상증이 있는 분은, 백신 접종을 하는 것이 좋습니다.
·프레도닌 등의 면역억제제로 치료를 받고 있는 분도, 백신 접종을 해도 괜찮습니다.

주1) 참고(2021 년 2개월 시점) 폴리에틸렌 글리콜(PEG)이란 화장품 등의 일상생활용품에도 사용되는 고분자 화합물로 의약품에서도 인터페론 등 다양한 영역에서 사용되어 있습니다. 혈우병 영역에서는 PEG 결합형 응고인자 제제로서

1) 응고 제 VIII 인자 제제 : 아디노베이트®, 디비®, 이스파록트®
2) 응고 제 IX 인자 제제 : 레픽시아 ®
있습니다. 이들 제제로의 알레르기 보고는 드물며, 알레르기 등을 걱정하여 제제를 변경할 필요는 없습니다.
한편 PEG를 함유한 신형 코로나 백신으로는 화이자사 제품, 모델나사 제품이 해당
하겠습니다
주2) 혈종에 의한 국소의 내압 상승에 의해 혈관, 신경, 근육이 압박되어 생기는 조직장애입니다.
주3) 근육 주사에 의한 근육 내 출혈에 대해 트라넥삼산이 유효하다고 하는 명확한 근거는 있습니다.
마. 투여량은 보험적응량으로 해 주십시오.

 

血友病・フォン・ヴィレブランド病を含めた凝固・線溶系、血小板の異常症により出血傾向を有す る患者さんが新型コロナワクチン接種を受ける際の注意点 一般社団法人 日本血栓止血学会 一般社団法人 日本血液学会 これまで、わが国でのワクチン接種は皮下注射で行われることが一般的でしたが、新型コロナワクチ ンに関しては、筋肉注射での安全性および有効性しか検証されていないため、筋肉注射になります。ワ クチン接種に伴う出血への対策を含めて、以下に注意点を示します。 1．ワクチン接種に関する一般的注意事項 ワクチン接種の適応に関しては、一般的な接種基準で考えて問題ありません。血友病・フォン・ ヴィレブランド病を含めた凝固・線溶系、血小板の異常症そのもの、およびその合併症や治療は、 ワクチン接種を控えるべき特別な禁止事項には該当しません。C 型肝炎や HIV 感染症の治療などに ついても同様です。特別な集団（妊婦や授乳婦など）においてはデータがあまりないため、個別に かかりつけの主治医と相談してください。アナフィラキシーやアレルギー反応を含めた副反応に関 しても特別な配慮は必要ありません。なお、ワクチンにはポリエチレングリコール（PEG）が含ま れているものもあるため、PEG 結合型凝固因子製剤でアレルギー症状が出た方は、ワクチンの種類 の確認が必要です（詳しくは、注 1 参考をご覧ください）。 厚生労働省が作成している「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き（第 1.2 版）（令和 3 年 2 月 9 日発行）では、新型コロナワクチンの接種順位（①～⑥）は、①「医療従 事者等」、②「高齢者」、③「基礎疾患を有するもの」の順となっており、③の中に「血液の病気（た だし、鉄欠乏性貧血を除く。）」との記載があります。血友病・フォン・ヴィレブランド病を含めた 凝固・線溶系、血小板の異常症の患者さんは、この「血液の病気」の中に含まれますが、抵抗力（免 疫機能）は一般人と変わらないため、新型コロナウイルスに感染するリスクがより高い、あるいは 重症化しやすいということはありません。但し、重症化し血栓症に対する予防や治療が必要となっ た場合には、血栓傾向と元々の出血傾向のバランスをより慎重に考える必要があり、治療が複雑化 する可能性はあります。 2．筋肉内出血のリスクについて 筋肉注射には、筋肉内出血のリスクがあります。部分的な出血であれば血腫になります。ワクチ ン接種直後および接種後 2～4 時間の時点で、注射部位の腫れがないかを確認しましょう。稀ではあ りますが、広範囲に出血が拡がった場合にはコンパートメント症候群（注 2）を発症し、血行障害や 神経損傷を引き起こすことがあります。コンパートメント症候群の症状としては、しびれ、進行性 の痛み、強い腫れ、などがあります。これらの症状がみられた時には、すぐに主治医と連絡を取っ てください。 3．筋肉内出血を最小限にするための対策 1) 細い注射針の使用：可能であれば、細い針（25～27G）で接種をしてもらいましょう。 2 2) 十分な局所圧迫：可能であれば、注射部位に圧迫用の包帯（止血帯）を約 10 分巻きましょう。 その際、強く巻き過ぎて血流障害が生じないように注意しましょう。止血帯がなければ、指先で 注射部位を約 10 分圧迫しましょう。 3) 冷却：注射部位周囲の血管収縮を促し、出血量を少なくするために、可能であれば、注射の前、 終了後 5～10 分は、局所圧迫と併せて、アイスパック等で局所冷却しましょう。 4) ワクチン接種した腕の安静：接種後 2 日程度は、接種した腕の使用は控えめにしましょう。 5) もしも出血してしまった場合のことを考え、ワクチン接種は利き腕とは反対の腕にしてもらい ましょう。利き腕が使えなくなると、自己注射に支障を生じます。 6) なお、出血がなくても、ワクチン接種後 1～2 日は接種した腕の不快感を覚えることがあります。 明らかな腫れや痛みがなければ、様子を見て良いでしょう。 4．接種前に、主治医と連絡を取りましょう。 ワクチン接種の担当医がどなたになるか、自治体によって異なると予想されます。ワクチン接種 を受ける前には、主治医と連絡を取って、ワクチン接種前に凝固因子製剤の投与等が必要かを確認 しましょう。また、接種後に筋肉内出血等が生じた場合に迅速な対応が取れるよう、接種日も伝え ておきましょう。 5. 各疾患による特殊な留意点 【血友病】 海外からは以下のガイダンス（参考文献 1, 2, 3）が出ているので参考にしてください。但し、個人 差がありますので、実際には主治医と相談をして決めてください。 ・凝固因子製剤の定期補充療法を継続している方は、定期補充後にワクチン接種をしましょう。 ・血友病の患者さんで、凝固因子活性のベースライン値が 10%以上であれば、ワクチン接種前の 凝固因子製剤の補充は必要ないかもしれません。 ・ヘムライブラ®投与中の患者さんでは、そのままワクチン接種を受けられるかもしれません。 【フォン・ヴィレブランド病】 通常のフォン・ヴィレブランド病の方は、ベースの VWF 活性・第 VIII 因子活性が低値の場合や、 頻繁に出血症状がある場合には、主治医と相談してワクチン接種時に止血のための薬剤（酢酸デス モプレシンやトラネキサム酸など（注 3））を使用すべきと考えます。トラネキサム酸は接種前日と 当日の内服、酢酸デスモプレシンの投与は接種当日（接種前）の投与が良いと思われます。 重症のフォン・ヴィレブランド病の方は VWF 活性・第 VIII 因子活性が非常に低いため、ワクチ ン接種前に、小処置・小手術に準じたフォン・ヴィレブランド因子含有濃縮製剤の注射を受けましょ う。 【その他の凝固・線溶異常症】 特に大動脈瘤や血管奇形などによる慢性播種性血管内凝固の方は、凝固・線溶系の状態によって は接種後に強い出血をきたす場合があるので、症状と凝血学的検査結果を考えたうえで、主治医とワ クチン接種による利益と不利益を話し合って決めてください。 3 【血小板減少症/血小板機能異常症】 ワクチン接種によりごく稀に血小板数が減少することが知られていますが、ワクチンによる感染 予防の利益は大きいと考えられます。主治医とワクチン接種による利益と不利益を話し合って決め てください。 海外からは以下のガイダンス（参考文献 1）が出ているので参考にしてください。但し、個人差が ありますので、実際には主治医と相談をして決めてください。 ・血小板減少症や血小板機能異常症の方は、ワクチン接種をした方が良いでしょう。 ・プレドニンなどの免疫抑制薬で治療を受けている方も、ワクチン接種をしてもかまいません。 注 1）参考（2021 年 2 月時点）ポリエチレングリコール（PEG）とは、化粧品等の日常生活用品に も使用されている高分子化合物であり、医薬品でもインターフェロン等、様々な領域で使用 されています。血友病領域では、PEG 結合型凝固因子製剤として、 1) 凝固第 VIII 因子製剤：アディノベイト®、ジビイ®、イスパロクト® 2) 凝固第 IX 因子製剤：レフィキシア® があります。これらの製剤でのアレルギーの報告は稀であり、アレルギー等を心配して、製 剤を変更する必要はありません。 一方、PEG を含有する新型コロナワクチンとしては、ファイザー社製、モデルナ社製が該当 します。 注 2）血腫による局所の内圧の上昇により血管、神経、筋肉が圧迫されて生じる組織障害です。 注 3）筋肉注射による筋肉内出血に対してトラネキサム酸が有効であるとする明確な根拠はありま せん。投与量は保険適応量としてください。 参考文献 1．COVID-19 vaccination guidance for people with bleeding disorders. Guidance from the WFH, EAHAD, EHC and NHF. 2020/12/22. 2．Intramuscular injection in patients with bleeding disorders: Guidance for patients and clinicians. St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust. 2020/12/9. 3．Hochart A, Falaise C, Huguenin Y, Meunier S. Intramuscular vaccination of haemophiliacs: Is it really a risk for bleeding? Haemophilia 25(5): e322-323, 2019